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保険診療の個別指導と監査の弁護士のコラムです。新規個別指導、個別指導、監査への対応は、指導監査に強いサンベル法律事務所にご相談下さい。

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保険診療の個別指導と監査

医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。勘所もあります。まずはご相談下さい。


ここでは、厚生局の保険医療機関(医科)への個別指導と監査の対応のポイントと、実施状況をご説明します。

個別指導と監査の上手な対応法

 1 個別指導(医科)の対策のポイント

医院に対する個別指導は、法令に則った保険診療、診療報酬請求を歯科医に周知徹底させるためのものです。

個別指導の結果いかんで、診療報酬の自主返還、監査、そして保険医・保険医療機関の取り消しの行政処分がなされ得ることから、医師の心理的な負担は相当なものとなります。

不適切な診療報酬請求をしていた場合は、それが故意ではなく過失によるものであっても、場合により、5年間の保険医・保険医療機関の取り消しなどの行政処分の対象となります。そのため、指導監査への対応の失敗は、医院の経営破綻に直結します。

以下、個別指導の対策のポイントを説明します。

1 個別指導の仕組み、ルールを知る

まずお伝えしたいのが、医療機関への個別指導のルール、仕組みを、正確に理解している医師の方が少ないということです。

個別指導になぜ選定されたか、個別指導でどのようなことが行われるか、指導医療官はどのような点を指導してくるか、どのようなカルテが指定されいつ頃の診療について指導がなされるのか、情報提供による個別指導の場合にどのような指導がなされるのか、など、きちんと理解することがポイントです。

個別指導の実施の会場や、指導を担当する担当官の陣容から、厚生局のスタンスが推測できることもあります。個別指導の正確な理解があって、個別指導の正しい対策がはじめて可能になるというべきです。

個別指導の通知が届いたら、直ちに、個別指導に詳しい方から、最新の情報を入手して下さい。

2 弁護士の帯同・立ち会いをさせる

個別指導では、どんなに度胸がある方であっても、不安を感じ、緊張してしまうものです。プレッシャーから、睡眠不足となる方も多いようです。その結果、冷静な対応ができなくなり、認めてはならない真実に反する事実を、誘導されて認めてしまうことがあります。同様に、担当官と大声で口論をしてしまい、担当官の心証を悪化させてしまうこともあります。担当官も人間ですので、医師から感情的な対応をされると、厳しい対応で臨んでしまうものです。また、する必要のない不自然な弁解を繰り返してしまう方もいらっしゃいます。こうなると、担当官の心情として、真実を確認したいとの気持ちになり、監査の方向に進んでしまうものです。

以上の不適切な対応を防ぐためには、手前味噌ですが、医師の完全な味方である弁護士を帯同し、個別指導に同席させることをお勧めします。医師が対応に窮したときなど、必要に応じ助け舟を出せることがありますし、弁護士が帯同するということそれ自体で、担当官の質問が慎重になる効果が期待できます。

実際、指導中断などで2回目の個別指導から弁護士を帯同させたケースでは、担当官の態度・追及が、1回目より非常に紳士的に、圧倒的にマイルドになったとの感想を頂戴します。また、個別指導は1回で終了するとは限りません。個別指導が途中で中断になり、患者調査が実施され、中断から数か月後に個別指導の2回目があるケースも稀ではありません。1回目から弁護士を帯同していれば、2回目以降がある場合に、個別指導1回目の終了後の医師と弁護士との打合せで、弁護士が1回目の具体的なやり取りを踏まえた専門家としてのアドバイスが可能となり、2回目以降のより適切な個別指導対応に繋がります。

弁護士を帯同させると、個別指導の担当官に、やましいところがあるから弁護士を連れてきているのではないかと警戒され逆効果なのではないか、とお考えになる方もいらっしゃるかもしれません。しかし、昨今では、弁護士の個別指導の帯同は珍しいことではなくなっています。弁護士の帯同は、担当官に法律に則った冷静な対応をさせることに繋がり、良い結果に結び付くと感じています。

3 個別指導への事前準備をきちんと行う

悪いことはしていないから、正直に話せば良い、出たとこ勝負でなんとかなる、と考えられる方もいらっしゃるかもしれません。しかし、それは、学校の定期試験に試験対策をせずに臨むようなものです。個別指導の十分な対策、事前準備を行うことをお勧めします。

事前準備の方法ですが、医師会や保険医協会に連絡し個別指導の知識のある医師に指導してもらうことなどが考えられます。ただ、本業が別にある医師のサポートには限界がありますので、これについても、指導監査に詳しい弁護士にサポートを依頼し、個別指導での持参資料の準備、心構えや応答方法、対応方針などを十分に打合せ、準備を行うべきです。十分な準備をせずに個別指導に臨み、その結果、個別指導が中断となり、患者調査が開始され、その時点になって、ことの重大性を認識する医師の方もいらっしゃいます。

個別指導への具体的な準備は、高点数に基づく個別指導である場合は、まず、指導対象月を推測・把握します。そして、その期間を中心に、カルテの記載を確認し、実施した診療行為の記憶を喚起するとともに、診療報酬請求について、点検・指導が予測される点について、回答を準備することになります。

保険診療の算定要件、カルテ記載のルールは複雑で、多くの医師は、何らかの誤解をしている印象です。例えば、カルテには医師の署名または記名押印が原則として必要ですが、うちはレセコンで電子カルテだからと、署名または記名押印をしていない医師の方がいらっしゃいます。しかし、電子カルテと判断されるための要件は厳しく、一般的な診療所のレセコン起因のカルテは、電子カルテの要件を満たしておらず、パソコン(レセコン)を用いて作成した紙カルテというべきケースが多々あります。その場合は、原則どおりの紙カルテとして、医師の署名または記名押印が求められます。

また、診療に関する院内掲示物(保険医療機関であることの掲示、施設基準の掲示、個人情報の保護に関する掲示、明細書の発行体制に関する掲示、等々)についても、適切な掲示がなされていないケースが多々見受けられます。

保険診療と自由診療で混合診療となるのはどういったケースか、どこまでが混合診療とならず認められているか、また、看護師はどこまでの業務が診療の補助として認められるか、といった事項の理解も重要です。

厚生局から個別指導の通知が届いた場合には、医科の個別指導に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導への適切な対応が、再指導や監査への移行の回避、そして自主返還金額の減額に繋がります。

なお、患者などの情報提供による個別指導である場合は、高点数によるものに増して、慎重な対応が必要です。厚生局が、不正請求による監査への移行を念頭に、個別指導を実施してくることがあるためです。個別指導の通知の前に、事前に患者調査を実施しているケースもあります。適切な対応が監査への移行の回避に繋がりますので、手前味噌ですが、指導監査に詳しい弁護士にサポートを依頼すべきです。

 2 保険医、保険医療機関への監査

保険医療機関等の診療内容または診療報酬の請求について、不正または著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握するために、通常、個別指導が中断等されその数か月後(場合によっては1年以上後)に、監査が行われます。そして、監査の終了後に、監査で確認された事実に応じ、取消処分の場合は聴聞手続きを経た上で、必要な措置(取消処分・戒告・注意)が採られます。

監査は、医院で不正などが疑われていることが前提になされるもので、終了後の取消処分などが控えており、監査の結果次第で、医院は倒産することになります。保険医療機関の指定取消処分、保険医の登録取消処分を受けると、その旨が公表されるほか、原則として5年間、保険医療機関の再指定、保険医の再登録を受けることができなくなります。また、保険医の取消処分は、医道審議会での医業の停止処分に結び付きます。
医道審議会については、医科の医道審議会、処分の対応法のコラムに詳しく記載しています。

個別指導から監査に至らないようにすることがまず重要ですが、監査に至ってしまった場合は、取消処分(または取消相当の取扱い)がなされないように、適切に対応する必要があります。ただ、監査に至った場合、その医師にかかるストレスは甚大であり、当事者であるご本人のみでは、監査への対応について、正しい意思決定は困難かと思います。そのため、監査に臨む医師の方は、医科の保険指導に詳しい弁護士に監査への帯同・立ち会いと総合的なサポートを依頼し、弁護士と十分に協議・相談をした上で、適切な準備・意思決定を行い、弁護士を帯同させて監査に臨むべきです。

監査では、指導医療官(いわゆる技官)から、診療の流れなどの基本的な事項や具体的な患者の診療内容などについて尋ねられ、その上で、回答事項をまとめた書面などの確認・押印を求められます。監査は、午前中から夕方まで、長時間の休憩をはさみ一日をかけて行われ、かつ、複数回行われることが通例です。
弁護士を帯同することで、休憩時間などに回答内容・方針などについて弁護士からアドバイスを受けることができますし、回答事項をまとめた書面の確認・押印の際には、弁護士とともに内容を確認し、必要に応じ弁護
士のアドバイスの下に記載内容の修正を求めることもできます。また、監査は、厚生局側の職員が、例えば8人程度の体制であり、対して医師が一人で対応するのでは、中立の立場の医師会などの医師の立会人がいるとしても、完全に雰囲気にのまれてしまいます。そこに個別指導、監査に強い弁護士が立ち会うことで、そのプレッシャーを大きく緩和することに繋がります。監査への弁護士の帯同は、大きな効果が期待できます。

なお、監査になると、気持ちが沈んでしまい、医院の閉院を検討される医師の方もいらっしゃいます。しかし、監査となっても取消処分とはならないケースが多々ありますので、ワーストケースを想定しそのための準備も行いつつも、前向きに考えて、スタッフと一丸となって充実した診療を継続していくことが重要です。

保険医と保険医療機関への個別指導と監査の統計

 1 指導と監査の実施状況

厚生労働省が公表している統計資料「平成30年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」によれば、平成30年度の医科の個別指導と監査の実施状況は以下のとおりです。

1 個別指導

保険医療機関等:医科1653件
保険医等   :医科9210人

2 新規個別指導

保険医療機関等:医科2355件
保険医等   :医科3640人

3 集団的個別指導

保険医療機関等:医科4505件

4 監査

保険医療機関等:医科16件
保険医等   :医科36人

 2 保険医療機関の取消、保険医の取消の状況

厚生労働省が公表している統計資料「平成30年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」によれば、平成30年度の医科の保険医療機関の指定取消と保険医の登録取消の状況は以下のとおりです。

1 指定取消・登録取消

保険医療機関等:医科6件
保険医等   :医科5人

2 指定取消相当・登録取消相当

保険医療機関等:医科3件
保険医等   :医科0人

取消相当とは、取消処分を行うべきケースについて、保険医療機関が既に廃止され、または保険医が既にその登録を抹消しているなどのため、取消処分を行えない場合に行われるもので、取消処分の場合と同様に、取消相当である旨が公表されるほか、原則として5年間、再指定(再登録)を受けることができなくなります。

取消処分に至る端緒としては、統計上、保険者、患者、スタッフなどからの情報提供が多くなっています。情報提供により個別指導となった場合には、監査、取消処分を念頭に指導がなされることになります。


個別指導、監査に臨む医師の方は、お電話下さい。指導監査への対応を弁護士がサポートし、指導監査に弁護士が同席します。

保険診療の指導監査のコラムの一覧

 1 保険医取消の実例紹介のコラム

1  後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

2  診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

3  検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

4  死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

5  鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

6  監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

7  無診察処方、無診察投薬による取消処分

8  個別指導中の医師の入院と指導の延期

9  個別指導の中断、中止、監査での取り消し

10 架空請求の情報提供での保険医の取り消し

11 廃止した医院への個別指導を経ない監査

12 患者の情報提供による個別指導

13 医師の名義貸しでの個別指導、監査

14 無診察での不正請求

15 無診察診療での個別指導

16 再指導での個別指導からの監査

17 刑事事件の有罪判決での保険医取消処分

18 訪問看護ステーションへの個別指導

19 子供の診療での不正請求

20 14日後付け処方せんでの個別指導

 2 個別指導の指摘事項のコラム

1  個別指導の指摘事項:北海道厚生局

2  個別指導の指摘事項:関東信越厚生局

3  個別指導の指摘事項:近畿厚生局

4  個別指導の指摘事項:東北厚生局

5  個別指導の指摘事項:東海北陸厚生局

6  個別指導の指摘事項:中国四国厚生局

7  個別指導の指摘事項:四国厚生支局

8  共同指導(医科)での指摘事項

 3 個別指導のチェックリストのコラム

1  講評、保険医療機関の特徴的事項

2  カルテ

3  傷病名

4  初診料 再診料 入院料 入院基本料

5  特定疾患治療管理料 診療情報提供料

6  在宅医療

7  検査、画像診断、病理診断

8  投薬、注射

9  リハビリテーション

10 精神科専門療法、処置

11 手術、麻酔、放射線治療

12 薬剤

13 看護、食事、寝具、設備

14 請求事務(診療録等)

15 請求事務(医学管理、在宅医療)

16 請求事務(検査、投薬等)

17 請求事務(処置、手術、麻酔等)

18 保険外併用療養費

19 一部負担金、保険外負担

20 包括評価と診断群分類

21 診療報酬の自主返還

22 指導での診療報酬の自主返還

 4 保険診療の確認事項リストのコラム

1  診療録、傷病名

2  基本診療料(初診料)

3  医学管理(特定疾患治療管理料)

4  在宅医療(訪問診療料)

5  検査、画像診断、病理診断

6  投薬、注射、薬剤料

7  リハビリテーション

8  精神科専門療法、処置、手術

9  薬剤(薬剤管理指導料)

10 看護、食事、寝具

11 管理、請求事務、施設基準

12 包括評価(DPC)

 5 診療報酬請求の留意事項のコラム

1  診療録(カルテ)

2  傷病名、レセプト病名

3  基本診療料、入院基本料

4  医学管理、自動算定

5  在宅医療、在宅療養指導管理料

6  検査、画像診断、病理診断

7  投薬、注射、輸血、血液製剤

8  処置、手術、麻酔

9  リハビリテーション

10 精神科専門療法

11 食事療法、ビタミン剤投与

12 DPC/PDPSについて

 6 保険診療と指導監査のコラム

1  保険診療の仕組み

2  医師法・医療法・医薬品医療機器等法

3  療養担当規則の概説

4  診療録(カルテ)の留意事項

5  入院基本料、看護要員配置の保険請求

6  がん患者指導管理料、在宅医療

7  投薬、後発医薬品の保険請求

8  手術、先進医療の保険請求

9  診断群分類の保険請求と給付調整

10 指導、監査と診療報酬請求

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