医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
弁護士鈴木が力を入れている指導監査に関するコラムです。
ここでは、東海北陸厚生局の医科の個別指導での指摘事項（診療録、電子的に保存されている記録、傷病名、基本診療料、入院）についてご説明を致します。 指摘事項は、東海北陸厚生局の公表資料「平成２６年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（東海北陸厚生局）」に基づいています。
個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。
指導監査のコラム
１ 個別指導と監査の上手な対応法
Ⅰ 診療に係る事項
１ 診療録等
◎ 診療録は患者の病状経過等を記録しておく重要なものであり、保険請求の根拠となることを十分に認識し、保険診療に関する必要事項（症状、経過など）は、遅滞なく正確に記載するとともに内容の充実に努めること。
◎ 保険医は「保険医療機関及び保険医療養担当規則」等の諸規則を十分に理解し、適正な保険診療に努めること。
診療録の記載等
診療録の記載等について、次の不適切な例が認められたので改めること。
○ 診療録に、医師による日々の診療内容の記載がない。（診療録は、保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都度、必要事項の記載を十分に行うこと。）
○ 複数の保険医が一人の患者の診療にあたっている場合において、診療録に医師の署名又は記名押印を診療の都度行っていない。
○ 記載内容が判読困難、独自の記号の使用、鉛筆書き、修正テープ・修正液・貼紙・塗りつぶしによる訂正、行間を空けた記載、１行欄への複数傷病名の記載、欄外への記載。
電子的に保存されている記録
電子的に保存している記録について、次の不適切な例が認められたので改めること。
○ 最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第４．２版」に準拠していない。
○ パスワードの更新期限を適切に設定していない。（最長２か月）
その他、診療録について不適切な事項
その他、診療録について、次の不適切な例が認められたので改めること。
○ 診療録（様式第一号）（１）の２と３の記載内容が相違している
○ 診療録（様式第一号）（１）の２について、「既往症・原因・主要症状・経過等」欄と「処方・手術・処置等」欄とを区別して記載する様式となっていない。
○ 診療録（様式第一号）（１）の３について、種別の記載がなく点数のみの記載となっている。
○ 保険診療の診療録と保険外診療（自由診療、健康診断・予防接種）の診療録を区別していない。
２ 傷病名等
◎ 医学的に妥当性のある傷病名を記載すること。
○ 傷病名について、適切に整理していない次の例が認められたので改めること。
・ 長期にわたる「疑い」の傷病名。
・ 長期にわたる急性疾患等の傷病名。
・ 多数の傷病名を付与している。
・ 傷病名を重複して付与している。
○ その他、傷病名について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 急性・慢性の別、左右の別、部位の記載がない。
・ 具体的でない傷病名。
・ 単なる状態や傷病名ではない事項を傷病名欄に記載している。
・ 疑い病名の多用。
・ 傷病名の開始日、終了日、転帰の記載がない。
・ 診療報酬明細書と診療録の傷病名が相違。
・ 診療内容に対応する傷病名の記載がない。
３ 基本診療料等
○ 初・再診料等について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 聴取事項、診療を行った患者の症状、診療所見等を診療録に記載していない。
・ 初診又は再診に付随する一連の行為で来院した患者に対して、初診料又は再診料を算定している。（診療情報提供書の受け取り。）
・ 前回受診時に行った検査の結果のみを聞きに来た患者に対して、再診料、外来管理加算を算定している。
・ 電話再診について、患者等からの治療上の意見の求めに対する医師の必要な指示の内容を診療録に記載していない。
○ 外来管理加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 創傷処置、消炎鎮痛等処置、精神科専門療法等を行った日に算定している。
・ 患者からの聴取事項や診察所見の要点を診療録に記載していない。
○ 夜間・早朝等加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 患者の受付時間を診療録に記載していない。
○ 時間外加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 患者の受付時間を診療録に記載していない。
入院等
○ 入院診療計画書について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 主治医の署名又は記名押印がない。
・ 治療計画、看護計画、手術内容欄等の記載がない。
・ 「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成 26 年３月５日保医発 0305 第１号）別添６の参考様式で示している項目を網羅していない。
○ 療養病棟入院基本料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 療養病棟入院基本料における医療区分及びＡＤＬ区分の評価について、 「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票評価の手引き」により適切に評価を行っていない。
○ 入院基本料等加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 退院調整加算について、退院先の記載が退院支援計画書のみであり、診療録に記載していない。
・ 総合評価加算について、総合的な機能評価の結果について、患者及びその家族等に説明した内容の要点を診療録に記載していない。
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