個別指導と監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
ここでは、東海北陸厚生局の医療機関（医科）の個別指導での指摘事項（診療録、電子的に保存されている記録、傷病名、基本診療料）をご説明します。 指摘事項は、東海北陸厚生局の公表資料「平成２８年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（東海北陸厚生局）」に基づいています。
個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
【コラム】個別指導と監査の上手な対応法
Ⅰ 診療に係る事項
１ 診療録等
○診療録への必要事項の記載について、不適切な例が認められた。診療録は、保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。
１ 診療録の記載等
診療録の記載等について、次の不適切な例が認められたので改めること。
○医師による日々の診療内容の記載がない。
○複数の保険医が一人の患者の診療にあたっている場合において、署名又は記名押印が診療の都度ないため、診療の責任の所在が明らかでない。
○記載内容が判読できない。
○独自の記号の使用、鉛筆書き、修正テープ・修正液・貼紙・塗りつぶしによる訂正、行間を空けた記載、１行欄への複数傷病名の記載、欄外への記載。
○傷病手当金に係る意見書を交付した場合に、「労務不能に関する意見」欄の記載がない。
２ 電子的に保存されている記録
電子的に保存している記録について、次の不適切な例が認められたので改めること。
○最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第４．３版」に準拠していない。
○パスワードの有効期間を適切に設定していない。パスワードは定期的（２か月以内）に変更すること。
○職種ごとのアクセス権限を適切に設定していない。
○運用管理規程を整備していない。
３ その他、診療録について不適切な事項
その他、診療録について、次の不適切な例が認められたので改めること。
○診療録（様式第一号）（１）の２について、「既往症・原因・主要症状・経過等」欄と「処方・手術・処置等」欄とを区別して記載する様式となっていない。
○診療録（様式第一号）（１）の３について、種別の記載がなく点数のみの記載となっている。
○保険診療の診療録と保険外診療（自由診療、健康診断・予防接種）の診療録を区別していない。
２ 傷病名等
○医学的に妥当性のある傷病名を記載すること。
○傷病名について、適切に整理していない次の例が認められたので改めること。
・ 長期にわたる「疑い」の傷病名。
・ 長期にわたる急性疾患等の傷病名。
・ 多数の傷病名を付与している。
・ 傷病名を重複して付与している。
○その他、傷病名について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 急性・慢性の別、左右の別、部位の記載がない。
・ 具体的でない傷病名。
・ 単なる状態や傷病名ではない事項を傷病名欄に記載している。
・ 傷病名の開始日、終了日、転帰の記載がない。
・ 診療報酬明細書と診療録の傷病名が相違している。
・ 診療内容に対応する傷病名の記載がない。
３ 基本診療料等
○初・再診料等について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 自他覚的症状がなく健康診断を目的とする受診について、初診料を算定している。
○外来管理加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 創傷処置、消炎鎮痛等処置、精神科専門療法等を行った日に算定している。
・ 患者からの聴取事項や診察所見の要点を診療録に記載していない。
○地域包括診療加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 他の医療機関で処方されたものも含め、患者に処方されている医薬品の全てを診療録に記載していない。
・ 初回算定時に作成した患者の署名付の同意書を診療録に添付していない。
○入院診療計画書について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 病名、症状、手術内容及び日程、特別な栄養管理の必要性、看護計画等の記載がない。
・ 「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成26年３月５日保医発0305第１号）別添６の参考様式で示している項目を網羅していない。
・ 説明に用いた文書の写しを診療録に貼付していない。
○療養病棟入院基本料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 療養病棟入院基本料における医療区分及びＡＤＬ区分の評価について、「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票評価の手引き」により適切に評価を行っていない。
・ 療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票又はその写しを診療録に貼付していない。
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