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保険診療での検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求の実例です。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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3 保険医療機関、保険医の取消の実例(3)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、保険診療での検査結果の廃棄と保険適用外診療の不正請求での取り消しの実例をご紹介します。平成27年12月付及び平成27年10月付の取消処分であり、厚生労働省近畿厚生局の公表事例です。説明のために、簡略化等をしています。

個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】個別指導と監査の上手な対応法


不正請求と検査結果の廃棄


 監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 個別指導の実施に至る経緯

平成25年11月21日、公費負担医療(乳幼児医療)の患者の母親から、日高川町及び和歌山県を通じて近畿厚生局和歌山事務所に対し、医療費通知に記載された医療費の額が高いので、日高川町役場で診療報酬明細書を確認したところ、受けた記憶のない処置、手術及び検査が請求されている旨の情報提供があった。

2 個別指導の中断に至る経緯

平成26年6月26日、個別指導を実施したところ、検査結果、エックス線フィルム及び日計表の持参がなかった。このことについて、医師は、診療録に検査結果等を記載後、廃棄した旨を回答したものの、その理由について明確な回答がなかったことから個別指導を中断した。

3 個別指導の中止、監査に至る経緯

平成26年12月16日、個別指導を再開したところ、検査に係る診療報酬が請求されている患者について、検査委託会社からの請求明細書に記載がない例が多数見受けられた。 このことについて、医師は、検査を実施していないにもかかわらず、診療録に不実記載し診療報酬を請求していたことを認めたことから、個別指導を中止し、平成27年1月22日ほか計4回の監査を実施した。

 取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分(取消相当)の主な理由は以下のとおりです。

1 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

2 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成24年1月〜平成26年3月

 不正請求 62名分 レセプト 194件 126万2366円
 不当請求  9名分 レセプト   9件   1万5225円
 ※ 監査において判明した分以外についても、
   不正・不当請求のあったものについては、
   監査の日から5年前まで遡り、
   保険者等へ返還させることとしている。
   原則として、
   指定の取消相当及び登録の取消相当の日から5年間は、
   保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。

保険適用外診療を保険診療とする不正請求


 監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 個別指導の実施に至る経緯

平成24年6月28日、被保険者から、全国健康保険協会大阪支部を通じて近畿厚生局指導監査課に対し、領収証の金額と医療費通知の金額が相違しているとの情報提供があった。

2 個別指導の中断に至る経緯

平成26年5月28日、個別指導を実施したところ、診療報酬が請求されている月であるにもかかわらず、診療録に診療内容の記載がない事例が認められ、さらに開設・管理者である医師が後発医薬品を先発医薬品に振り替えて請求していたことを認めたことから個別指導を中断した。

3 個別指導の中止、監査に至る経緯

平成26年11月26日、個別指導を再開したところ、開設・管理者である医師は実際に行っていない検査や処置を付け増して請求していたこと、後発医薬品を先発医薬品に振り替えて請求していたこと及び実際に行った保険適用外の診療を保険診療を行ったものとして請求していたことを認めたため、個別指導を中止し、平成26年12月15日、12月25日、平成27年1月19日、1月30日及び2月13日に監査を実施した。

 取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

1 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

2 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

3 その他の請求

実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、 診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成21年7月〜平成26年8月

 不正請求 28名分 レセプト 354件 84万2931円
 不当請求  3名分 レセプト   3件    4200円
 ※ 監査において判明した分以外についても、
   不正・不当請求のあったものについては、
   監査の日から5年前まで遡り、
   保険者等へ返還させることとしている。
   原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、
   保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。


検査結果の廃棄や保険適用外診療の不正請求、個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話下さい。個別指導、監査への対応方法を弁護士がアドバイスします。

指導、監査のコラム


指導監査のコラム一覧です。
保険適用外の診療の不正請求や検査結果の廃棄での保険医の取り消しの他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際にご活用下さい。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分

8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

9  保険医取消の実例:個別指導の中断、中止、監査での取り消し

10 保険医取消の実例:架空請求の情報提供での保険医の取り消し

11 保険医取消の実例:廃止した医院への個別指導を経ない監査

12 保険医取消の実例:患者の情報提供による個別指導

13 保険医取消の実例:医師の名義貸しでの個別指導、監査

14 保険医取消の実例:無診察での不正請求

15 保険医取消の実例:無診察診療での個別指導

16 保険医取消の実例:再指導での個別指導からの監査

17 保険医取消の実例:刑事事件の有罪判決での保険医取消処分

18 保険医取消の実例:訪問看護ステーションへの個別指導

19 保険医取消の実例:子供の診療での不正請求

20 保険医取消の実例:14日後付け処方せんでの個別指導

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