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個別指導が中断、中止となり、監査で保険医療機関の取り消しとなった実例です。指導、監査に臨む医師の方は、個別指導に強い弁護士にご相談下さい。

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9 保険医療機関、保険医の取消の実例(9)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、不正請求の情報提供により個別指導が開始され、中断、中止となり、監査に移行し、その結果、保険医療機関の指定の取り消し(取消相当)となった実例をご紹介します。 平成29年12月付の取消事案であり、厚生労働省の近畿厚生局が公表した事例です。説明のため簡略化等をしています。

個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】個別指導と監査の上手な対応法


個別指導が中断、中止され、監査で取り消しとなった実例


 個別指導と監査の経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 不正請求の情報提供

平成25年12月26日及び平成26年1月7日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、@当該医療機関は患家に訪問していないにもかかわらず、在宅患者訪問診療料を請求している、A月に1回しか訪問診療をしていない患者に2回訪問診療したものとして、在宅時医学総合管理料を請求している、B看護師が薬を患家に届けただけで訪問診療料を請求している、C患者から一部負担金を全額徴収していない旨の情報提供があった。

2 個別指導の実施、指導の中断

平成27年2月18日及び4月22日、個別指導を実施したところ、
@診療録に記載された診療日数より診療報酬明細書の請求日数が多い事例が散見されたこと
A出勤簿に医師の押印がないにもかかわらず診療録には診療の記録が記載されていた事例が散見されたこと
B処方せんを従業員が特定の薬局に持ち込んでおり、調剤された薬剤を診療所から患家に持参していた旨の申述があったこと
C一部負担金は3,000円の定額を徴収している旨の申述があったこと
から、個別指導を中断した。

3 個別指導の再開、指導の中止、監査の実施

平成27年9月17日、個別指導を再開したところ、開設者から、医師が診療を行っていないにもかかわらず診療報酬を請求したこと、及び処方せんを患者に交付せず看護師が薬局に持ち込み受け取った薬剤を患家に持参した場合でも在宅患者訪問診療料を請求していた旨を述べたことから、診療報酬を不正に請求していることが濃厚となったため、個別指導を中止し、平成27年11月16日ほか計14回の監査を実施した。

 取り消しの主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分(取消相当)の主な理由は以下のとおりです。

1 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求の金額は、以下のとおりです。

平成25年6月〜平成26年2月分
 不正請求 22名分 73件 99万1670円
 不当請求  6名分 19件 27万3475円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、保険医療機関の指定日(平成23年12月1日)まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

原則として、指定の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。

近畿厚生局長は、上記の歯科医院に平成29年12月4日付けで保険医療機関の指定を取り消すとして通知したところ、平成29年11月30日付けで保険医療機関が廃止された旨、平成29年12月11日に届出されたため、当該指定の取消処分については、平成21年4月13日保医発第0413001号厚生労働省保険局医療課長通知の「元保険医療機関等及び元保険医等の取消相当の取扱いについて」に基づき、指定の取消相当の取扱いとすることに変更した。


個別指導、監査に臨む医師の方は、お電話下さい。個別指導の中断、中止への対応など弁護士がアドバイスします。

個別指導、監査のコラム


指導監査(医科)のコラムの一覧です。
個別指導の中断、中止、監査での取り消しの他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際にご活用下さい。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分

8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

9  保険医取消の実例:個別指導の中断、中止、監査での取り消し

10 保険医取消の実例:架空請求の情報提供での保険医の取り消し

11 保険医取消の実例:廃止した医院への個別指導を経ない監査

12 保険医取消の実例:患者の情報提供による個別指導

13 保険医取消の実例:医師の名義貸しでの個別指導、監査

14 保険医取消の実例:無診察での不正請求

15 保険医取消の実例:無診察診療での個別指導

16 保険医取消の実例:再指導での個別指導からの監査

17 保険医取消の実例:刑事事件の有罪判決での保険医取消処分

18 保険医取消の実例:訪問看護ステーションへの個別指導

19 保険医取消の実例:子供の診療での不正請求

20 保険医取消の実例:14日後付け処方せんでの個別指導

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