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14日後付け処方せんの情報提供(不正請求)での個別指導、監査の実例です。指導、監査に臨む医師の方は、個別指導に強い弁護士にご相談下さい。

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20 保険医療機関、保険医の取消の実例(20)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、14日後付けの処方せんの情報提供により個別指導となり、不正請求を自認し監査となり保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱いとなった実例をご紹介します。令和元年9月付の取消事案であり、厚生労働省の近畿厚生局が公表した事例です。説明のため簡略化等をしています。

個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】個別指導と監査の上手な対応法


14日後付け処方せんの情報提供での個別指導、監査の実例


 1 監査に至る経緯

近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 14日後付け処方せんの情報提供

平成29年8月3日及び同月17日、医院を受診した患者の家族から近畿厚生局兵庫事務所に対し、慢性疾患で月に1回受診し、その際に14日分の薬剤の処方せんを2枚もらっているが、2枚のうち1枚は交付日が14日後の日付になっている旨の情報提供があった。

2 不正請求の自認、指導の中断

平成30年1月19日、個別指導を実施し、上記の情報提供内容について確認したところ、当該保険医療機関の開設管理者である保険医から、複数の慢性疾患の患者について、実際には月に1回しか来院していないにもかかわらず、来院日に加え14日程度経過した日に診療したものとして、診療報酬を不正に請求していた旨の申述があった。このことから、当該保険医療機関では複数の患者について、実際には行っていない保険診療を行ったものとし、診療報酬を不正に請求していた疑いが生じたものの、指導対象患者の診療録を持参しておらず、上記の疑義の詳細が確認できないことから個別指導を中断した。

3 保険医療機関の廃止届

平成30年1月31日、当該保険医療機関から同月23日を廃止日とする保険医療機関廃止届が提出された。

4 監査への移行

以上のことから、平成30年3月16日から平成31年2月1日まで計8日間の監査を実施した。

 2 取消処分及び取消相当の主な理由

近畿厚生局の公表資料によれば、監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおりです。

1 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

【再指定等】
原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から5年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

【根拠条文】
○ 保険医療機関の指定の取消
   健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
○ 保険医の登録の取消
   健康保険法第81条第1号及び第3号

 3 診療報酬の不正請求金額

近畿厚生局の公表資料によれば、監査において判明した不正請求金額は、監査で使用した平成29年4月分から平成29年9月分までのレセプトのうち以下のとおりです。

・ 不正請求金額 33名分 144件 456,933円

なお、監査において判明した分以外についても、不正請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。


個別指導、監査に臨む医師の方は、お電話下さい。処方せんに関する個別指導への対応など、弁護士がアドバイスします。

個別指導、監査のコラム


指導監査(医科)のコラムの一覧です。
14日後付け処方せんでの個別指導の他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際にご活用下さい。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分

8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

9  保険医取消の実例:個別指導の中断、中止、監査での取り消し

10 保険医取消の実例:架空請求の情報提供での保険医の取り消し

11 保険医取消の実例:廃止した医院への個別指導を経ない監査

12 保険医取消の実例:患者の情報提供による個別指導

13 保険医取消の実例:医師の名義貸しでの個別指導、監査

14 保険医取消の実例:無診察での不正請求

15 保険医取消の実例:無診察診療での個別指導

16 保険医取消の実例:再指導での個別指導からの監査

17 保険医取消の実例:刑事事件の有罪判決での保険医取消処分

18 保険医取消の実例:訪問看護ステーションへの個別指導

19 保険医取消の実例:子供の診療での不正請求

20 保険医取消の実例:14日後付け処方せんでの個別指導

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