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診療報酬の不正請求(詐欺)で刑事事件の有罪判決になり、医師が保険医の取消処分となった実例です。指導、監査に臨む医師の方は、個別指導に強い弁護士にご相談下さい。

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17 保険医療機関、保険医の取消の実例(17)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、診療報酬の不正請求の刑事事件で詐欺の有罪判決(実刑で懲役3年6月)となった医師が、保険医療機関の指定の取消相当、保険医の登録の取消しとされた実例をご紹介します。令和元年6月付の取消事案であり、厚生労働省の近畿厚生局が公表した事例です。説明のため簡略化等をしています。

個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】個別指導と監査の上手な対応法


刑事事件の有罪判決(詐欺での実刑)での取消処分の実例


 1 取消処分及び取消相当の理由

近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分及び取消相当の理由となる事実は以下のとおりです。

1 開設管理者の有罪判決の確定

開設・管理者である医師は、平成28年2月9日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役3年6月の判決を受け、平成28年12月20日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。

2 保険医の有罪判決の確定

保険医である医師は、平成28年2月9日に詐欺罪で奈良地方裁判所から懲役3年6月の判決を受け、平成28年12月20日、最高裁判所において上告の棄却が決定され、刑が確定している。

 2 不正請求金額

判決書により確認した不正請求金額は、刑事裁判において認定された平成19年7月から平成24年12月診療分について以下のとおり。

・不正請求金額 185 件 31,590,139 円

なお、判決書により確認した不正請求金額以外についても、不正請求のあったものについては、保険者等へ返還させることとしている。

 3 再指定等

原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から5年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。なお、当該保険医療機関は平成25年8月31日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとする。指定の取消相当の取扱いとは、指定の取消処分と同等の取扱いをするものである。

【根拠条文】
○ 保険医療機関の指定の取消
   健康保険法第80条第8号
○ 保険医の登録の取消
   健康保険法第81条第5号


刑事事件で有罪判決を受けた医師の方は、お電話下さい。刑事事件後の行政処分への対応など、弁護士がアドバイスします。

個別指導、監査のコラム


指導監査(医科)のコラムの一覧です。
刑事事件の有罪判決(診療報酬の詐欺)での取消処分の他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際にご活用下さい。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分

8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

9  保険医取消の実例:個別指導の中断、中止、監査での取り消し

10 保険医取消の実例:架空請求の情報提供での保険医の取り消し

11 保険医取消の実例:廃止した医院への個別指導を経ない監査

12 保険医取消の実例:患者の情報提供による個別指導

13 保険医取消の実例:医師の名義貸しでの個別指導、監査

14 保険医取消の実例:無診察での不正請求

15 保険医取消の実例:無診察診療での個別指導

16 保険医取消の実例:再指導での個別指導からの監査

17 保険医取消の実例:刑事事件の有罪判決での保険医取消処分

18 保険医取消の実例:訪問看護ステーションへの個別指導

19 保険医取消の実例:子供の診療での不正請求

20 保険医取消の実例:14日後付け処方せんでの個別指導

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