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診療報酬の不正請求での逮捕と保険医の取り消しの実例です。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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2 保険医療機関、保険医の取消の実例(2)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、診療報酬不正請求で逮捕され、その後、個別指導、監査となり、保険医療機関の指定の取り消し、保険医の登録の取り消しとなった実例をご紹介します。平成28年2月付及び平成27年12月付の取消処分であり、厚生労働省近畿厚生局の公表事例です。説明のために、簡略化等をしています。

個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】個別指導と監査の上手な対応法


振替請求をした薬剤名一覧表の提出


 監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 個別指導の実施に至る経緯

平成22年3月8日、匿名の者から、近畿厚生局指導監査課に対し、後発医薬品を調剤しているにもかわらず、先発医薬品を調剤したものとして診療報酬を不正に請求している旨の情報提供があった。

2 個別指導の中断に至る経緯

平成24年10月11日、平成25年1月16日及び2月20 日、個別指導を実施したところ、診療報酬を請求しているにもかかわらず、購入実績が確認できない薬剤が見受けられたことについて、医師は、薬剤の振替請求は認めたものの、具体的に振り替えた薬剤名の回答がなかったことから、個別指導を中断した。

3 個別指導の中止、監査に至る経緯

平成25年6月12日、個別指導を再開したところ、実際に患者に調剤した薬剤名と振り替えて請求した薬剤名を記載した一覧表が提出され、振替請求が濃厚となったことから、個別指導を中止し、平成25年11月19日ほか計6回の監査を実施した。

 取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分(取消相当)の主な理由は以下のとおりです。

1 架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

2 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

3 振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成24年4月〜平成24年9月

 不正請求 24名分 レセプト  94件 8万7599円
 不当請求 27名分 レセプト 118件 4万0384円
 ※ 監査において判明した分以外についても、
   不正・不当請求のあったものについては、
   監査の日から5年前まで遡り、
   保険者等へ返還させることとしている。

診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消


 監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 被保険者からの情報提供

平成22年8月27日、大阪府から近畿厚生局指導監査課に対し、当該医療機関を数回受診した後は受診していないにもかわらず、医療費通知に毎月受診したかのように記載されているとの情報が、複数の被保険者から大阪市に寄せられている旨の情報提供があった。

2 匿名の者からの情報提供

平成25年2月7日、匿名の者から近畿厚生局指導監査課に対し、当該医療機関が、ある女性から、知人の外国人の国民健康保険の被保険者情報を受け取り、その情報を基に診療報酬を不正に請求している旨の情報提供があった。

3 不正請求の詐欺容疑逮捕の新聞報道

平成25年6月27日、開設・管理者である医師が患者を診療したかのように装って診療報酬をだまし取ったとして、同月26日、詐欺容疑で逮捕された旨の新聞報道があった。

4 個別指導の中断に至る経緯

平成26年3月13日、個別指導を実施したところ、医師は、一部の患者について一部負担金を徴収していないことから、その補填のため診療報酬を不正に請求していたことを認めたものの、具体的な不正の事実が確認できなかったことから、個別指導を中断した。

5 個別指導の中止、監査に至る経緯

平成26年6月11日、個別指導を再開したところ、医師から、台湾や中国などの外国人女性のうち、経済的に一部負担金の支払いが困難である者に対し、一部負担金の支払いを免除し、その補填のため、診療日数を付け増して診療報酬を請求していた旨の回答があったことから、診療報酬を不正に請求していることが濃厚となったため、個別指導を中止し、平成26年10月7日ほか計8回の監査を実施した。

 取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

1 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、個別指導、監査の結果確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成22年5月〜平成27年1月

 不正請求  6名分 レセプト  12件 18万6144円
 不当請求 32名分 レセプト 197件 59万2600円
 ※ 監査において判明した分以外についても、
   不正・不当請求のあったものについては、
   監査の日から5年前まで遡り、
   保険者等へ返還させることとしている。


診療報酬の不正請求での逮捕、個別指導、監査については、お電話下さい。適切な対応方法を弁護士がアドバイスします。

指導、監査のコラム


指導監査のコラム一覧です。
不正請求(診療報酬)での逮捕による保険医取り消しの他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床などにご活用下さい。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分

8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

9  保険医取消の実例:個別指導の中断、中止、監査での取り消し

10 保険医取消の実例:架空請求の情報提供での保険医の取り消し

11 保険医取消の実例:廃止した医院への個別指導を経ない監査

12 保険医取消の実例:患者の情報提供による個別指導

13 保険医取消の実例:医師の名義貸しでの個別指導、監査

14 保険医取消の実例:無診察での不正請求

15 保険医取消の実例:無診察診療での個別指導

16 保険医取消の実例:再指導での個別指導からの監査

17 保険医取消の実例:刑事事件の有罪判決での保険医取消処分

18 保険医取消の実例:訪問看護ステーションへの個別指導

19 保険医取消の実例:子供の診療での不正請求

20 保険医取消の実例:14日後付け処方せんでの個別指導

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