歯科医師が個別指導の後の監査に欠席（不出頭）し保険医取消となった実例です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

歯科の個別指導、監査のコラムです。

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ここでは、不正請求の情報提供による個別指導から監査となり、保険医である歯科医師がその監査を正当な理由なく欠席し、歯科医院が保険医療機関の指定取消相当、歯科医が保険医の登録取消となった実例をご紹介します。九州厚生局の平成２９年１１月付けの取消しの実例であり、説明のため簡略化等をしています。

監査の不出頭（欠席）で保険医取消となった実例

　１　個別指導、監査の経緯

九州厚生局の公表資料によれば、個別指導、監査の経緯は以下のとおりです。

１　患者の情報提供による個別指導、指導の中断
平成２４年２月、不正請求に係る情報提供があったため、平成２４年６月２８日に個別指導を実施したところ、歯科技工物の使用材料の振替請求が疑われ、歯科医師もその事実を認めたため、内容精査が必要と判断し個別指導を中断した。

２　個別指導の再開、中止
平成２４年８月６日に個別指導を再開したところ、歯科技工物の使用材料の振替請求のほか、さらに、実態のない鋳造バーの請求も疑われたことから個別指導を中止した。

３　患者調査の実施、監査の実施
平成２４年９月１０日から同月２１日にかけて患者調査を実施した結果、付増・振替請求等の不正請求並びに不当請求が疑われたため監査を実施することとした。

　２　取消処分の主な理由

九州厚生局の公表資料によれば、取消処分、取消相当の理由は以下のとおりです。

１　元保険医療機関：歯科医院の取消相当　
元保険医療機関の開設者が、出頭を求められてこれに応じず、検査を拒み忌避した事実。

２　保険医：歯科医師の取消処分
保険医が、出頭を求められてこれに応じず、検査を拒み忌避した事実。

３　監査への不出頭の状況
�@　正当な理由による欠席
平成２４年１１月１日から平成２７年１２月２４日にかけ４回の監査通知を送付するも、いずれも健康上の理由にて出席できない旨の診断書が提出され、主治医との面談結果も踏まえ「監査に出席できない正当な理由」と判断し、その都度監査を延期した。

�A　１回目の監査拒否
平成２８年１月２７日の主治医との面談において、短時間であれば監査の実施は可能である旨の回答を得たため、平成２８年３月２９日を実施日とする監査通知を発出したところ、監査当日に歯科医師の出頭がなかった。その後、欠席理由書が送付されたが、欠席理由の記載はなく診断書の提出は行わない旨が記載されていた。

�B　２回目の監査拒否
平成２８年７月２６日を実施日とする監査通知を発出したところ、監査当日に歯科医師の出頭がなかった。その後、欠席理由書の提出を求めたが、欠席理由書の提出及び連絡等がなかった。

�C　３回目の監査拒否
平成２８年８月２６日を実施日とする監査通知を発出したところ、監査当日に歯科医師の出頭がなかった。その後、欠席理由書の提出を求めたが、欠席理由書の提出及び連絡等がなかった。

�D　３回目の監査拒否以降の状況
３回目の監査拒否以降、主治医との面談を行った結果、病状は改善しており監査への出席及び質問に対する回答もできることから、監査に出席できない状況ではない旨の回答を得た。

�E　監査の終了
以上が３回にわたる監査出頭拒否の状況であるが、監査通知に「正当な理由がなく監査を欠席したときは、健康保険法第８０条第５号又は第８１条第２号により保険医療機関の指定取消又は保険医の登録取消に該当し、行政処分の対象となる。」旨が明記されていたにもかかわらず、歯科医師は正当な理由なく出頭を拒否し、また、今後も監査への出頭の意思がないものと判断し、監査を終了することとした。

４　監査において確認を予定していた主な不正請求
�@　付増請求の疑い
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた疑い。
《 具体的事例 》
鋳造バー

�A　振替請求の疑い
実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた疑い。
《 具体的事例 》
有床義歯を熱可塑性樹脂有床義歯として請求していた疑い。

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