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医師の名義貸し(診療所の開設者・管理者)での個別指導、監査の実例です。指導、監査に臨む医師の方は、個別指導に強い弁護士にご相談下さい。

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13 保険医療機関、保険医の取消の実例(13)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、新規個別指導において、医師である開設者・管理者が診療所に一度も言ったことがないなどと発言し、医師の名義貸しが疑われ、個別指導が中断となり、監査、保険医療機関の指定の取消相当となった実例をご紹介します。平成30年10月付の取消事案であり、厚生労働省の東海北陸厚生局が公表した事例です。説明のため簡略化等をしています。

個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】個別指導と監査の上手な対応法


医師の名義貸し(開設者・管理者)での個別指導、監査の実例


 1 監査に至る経緯

東海北陸厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 新規個別指導の実施

東海北陸厚生局岐阜事務所が、診療所の新規個別指導を行った際に、開設者・管理者である医師の説明等から、次の疑義が生じた。

2 診療所に行ったことがないとの回答

医師から、自身は一度も診療所に行ったことが無いとの回答があ ったため、保険医の名義を貸していたことが疑われた。

3 医師不在の診療報酬の不正請求

唯一の勤務医である非常勤医師は、週1日程度の勤務(通常は自身が開設する愛知県の診療所で診療)であり、医師が不在であるにもかかわらず、診察等を行ったとして診療報酬を不正請求していることが疑われた。

4 常勤との虚偽の届け出

在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料の施設基準の届出を行うにあたり、常勤ではない医師を常勤の医師として届出を行っていることが疑われた。

5 指導の継続困難での指導中断

これらの名義貸しなどの疑義について、医師に説明を求めたところ、保険診療については一切知らないと発言したため、これ以上の指導継続が不可能と判断し、指導を中断した。

6 保険医療機関の廃止届の提出、監査の実施

その後、平成24年9月12日付けで保険医療機関の廃止届が提出されたが、 保険医療機関の指定申請に当たり、保険医として名義を貸していたこと及び診療報酬の請求に不正又は著しい不当が強く疑われたため、監査を実施した。

 2 取消相当の主な理由

当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。

1 虚偽の保険医療機関指定申請

実際には保険医療機関の保険医として勤務する予定のない者を、保険医療機関指定申請書に保険医であると記載して、保険医療機関の指定を申請していた。

2 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

3 虚偽の施設基準の届出

保険医療機関指定申請時に、実際には施設基準要件を満たしていないにもかかわらず、満たしているものとして届出を行い、当該施設基準に係る診療報酬を不正に請求していた。

【再指定等】
原則として、指定の取消相当の日から5年間は、保険医療機関の再指定は行わない。

【根拠条文】
保険医療機関の指定の取消
 保険医療機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号

 3 診療報酬の不正、不当請求金額

東海北陸厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求の金額は、以下のとおりです。

平成22年10月分〜平成24年9月分
 不正請求 32名分 312件 387万0966円
 不当請求  7名分  58件 146万6200円


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個別指導、監査のコラム


指導監査(医科)のコラムの一覧です。
医師の名義貸しでの監査の他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際にご活用下さい。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分

8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

9  保険医取消の実例:個別指導の中断、中止、監査での取り消し

10 保険医取消の実例:架空請求の情報提供での保険医の取り消し

11 保険医取消の実例:廃止した医院への個別指導を経ない監査

12 保険医取消の実例:患者の情報提供による個別指導

13 保険医取消の実例:医師の名義貸しでの個別指導、監査

14 保険医取消の実例:無診察での不正請求

15 保険医取消の実例:無診察診療での個別指導

16 保険医取消の実例:再指導での個別指導からの監査

17 保険医取消の実例:刑事事件の有罪判決での保険医取消処分

18 保険医取消の実例:訪問看護ステーションへの個別指導

19 保険医取消の実例:子供の診療での不正請求

20 保険医取消の実例:14日後付け処方せんでの個別指導

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