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無診察処方、無診察投薬での保険医の取り消し処分の実例です。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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7 保険医療機関、保険医の取消の実例(7)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、無診察処方、無診察投薬での保険医療機関の指定の取り消し、保険医の登録の取り消しの実例をご紹介します。平成25年9月付及び平成25年6月付の取消処分であり、厚生労働省近畿厚生局の公表事例です。説明のために、簡略化等をしています。

個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】個別指導と監査の上手な対応法


無診察処方、無診察投薬による取消処分


 監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 患者からの情報提供による個別指導

平成23年10月5日、和歌山県福祉保健部健康局健康づくり推進課を通じて、保険者から近畿厚生局和歌山事務所に対して、患者への実態調査の結果、実施していない手術を実施したとして保険請求されていることが疑われる旨の情報提供があり、平成24年6月7日、診療所に対して個別指導を実施したところ、診療録に診療内容や検査結果が記載されていない例が認められ、説明を求めたが、明確な回答が得られなかったことから個別指導を中断した。

2 監査に至る経緯

平成24年9月20日、個別指導を再開し、開設・管理者に診療事実の有無を確認したが、明確な回答が得られなかったことから個別指導を中断した。平成24年11月5日、個別指導の内容を精査した結果、実際には行っていない検査、手術及び画像診断等の診療報酬を不正に請求していることが強く疑われたため、個別指導を中止し、監査要綱の第3の1及び2に該当するものとして、平成24年11月15日、16日、平成25年1月17日、2月14日及び3月21日に監査を実施した。

 取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

1 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

2 無診察投薬

診察をせず投薬するとともに、実際には行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成23年1月〜平成23年7月

 不正請求 27名分 レセプト 85件 527万2029円
 不当請求  1名分 レセプト  6件   1万4859円
 ※ 監査で判明した分以外についても、
   不正・不当請求のあったものについては、
   保険医療機関の指定をされた平成21年10月まで遡り、
   保険者へ返還させることとしている。
   原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、
   保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。


施設基準の虚偽の届出


 監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 匿名の者からの情報提供

平成19年10月29日、平成20年7月22日、同年8月11日及び同年9月10日、奈良社会保険事務局に匿名の者から情報提供があった。

2 適時調査の中断に至る経緯

平成21年10月13日、近畿厚生局奈良事務所(以下「奈良事務所」という。)が適時調査を実施したところ、平成20年10月10日に届出された障害者施設等入院基本料の15:1に関する届出の添付書類の看護師の配置に係る内容が、実際に病棟で使用されていた書類の内容と相違していたことから、病院側に説明を求めたが、明確な回答がされなかったことから適時調査を中断した。

3 監査に至る経緯

適時調査で取得した各種資料を精査したところ、夜勤を行う看護師の1人当たりの月平均夜勤時間数について、72時間を大きく超え、施設基準等の届出・報告に虚偽の記載が行われている疑義が濃厚となったため、奈良事務所及び奈良県は、平成21年12月17日から平成24年7月20日の間、計15回(延べ20日)にわたり監査を実施した。

4 患者調査の実施

また、監査に当たり平成22年1月18日から平成22年5月17日の間、21名の患者に対して調査を実施した結果、3名から無診察によるリハビリテーションを受けた旨、3名から栄養指導を受けていない旨及び2名から画像診断の説明を他の医療機関で受けた旨の証言を得た。

 取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

1 施設基準の虚偽の届出

一般病棟入院基本料10:1、障害者施設等入院基本料15:1及び回復期リハビリテ ーション病棟入院料1の施設基準について、虚偽の届出をし、診療報酬を不正に請求していた。

2 無診察リハビリテーションの不正請求

医師が診察することなく、疾患別リハビリテーションを行ったものについて、診療報酬を不正に請求していた。

3 無診察点滴注射の不正請求

医師が最初の診療時の指示のみで、その後診察することなく点滴注射を行ったものについて、診療報酬を不正に請求していた。

4 無診察静脈注射の不正請求

医師が診察することなく外来担当看護師からの連絡により静脈注射の処方を行ったものについて、診療報酬を不正に請求していた。

5 画像診断設備提供による不正請求

画像診断の設備を提供しただけであるにもかかわらず、診療報酬を不正に請求していた。

6 初診料及び医学管理等の不正請求

算定要件を満たさない初診料及び医学管理等の診療報酬を不当に請求していた。

 診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成19年10月〜平成21年11月

 不正請求 61名分 レセプト 96件 974万2168円
 不当請求 28名分 レセプト 41件  20万6141円
 ※ 原則として、指定の取消の日から5年間は、
   保険医療機関の再指定は行わない。


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無診察処方、無診察投薬での保険医の取り消しの他、多数の実例をご紹介しています。
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