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架空請求の情報提供で個別指導になり、監査に移行し、保険医の取り消しとなった実例です。指導、監査に臨む医師の方は、個別指導に強い弁護士にご相談下さい。

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10 保険医療機関、保険医の取消の実例(10)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、架空請求の情報提供により個別指導が開始され、中断、中止となり、監査に移行し、その結果、保険医療機関の指定の取り消し、保険医の登録の取り消しとなった実例をご紹介します。 平成30年1月付の取消事案であり、厚生労働省の近畿厚生局が公表した事例です。説明のため簡略化等をしています。

個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

【コラム】個別指導と監査の上手な対応法


架空請求の情報提供の個別指導、監査、保険医の取消しの実例


平成29年12月18日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定の取消及び保険医の登録の取消」が妥当との答申があった。
これを受け、近畿厚生局長は、係る保険医療機関の指定を取り消し保険医の登録を取り消すことを決定した。

 個別指導と監査の経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

1 健康保険組合からの不正請求の情報提供

平成28年1月19日、健康保険組合から近畿厚生局指導監査課に対し、医療費通知の内容と実際に診療を受けた日数が相違する旨の連絡のあった患者について受診照会をしたところ、@平成26年11月から平成27年7月の期間で2日しか受診していないにもかかわらず、毎月診療報酬が請求されている、A夜間・早朝等加算が算定できる時間に受診していないにもかかわらず、同加算が算定されていることが判明した旨の情報提供があった。

2 個別指導の実施、不正請求の自認、指導の中断

平成29年1月12日、個別指導を実施したところ、医師から、前記の患者を含む3割弱の患者に係る診療報酬請求について、実際には診療していない日においても請求を行っていた旨の回答があったものの、指導対象患者の診療録の一部について持参がなく、詳細について確認することができなかったため、個別指導を中断した。

3 個別指導の再開、指導の中止、監査の実施

平成29年3月16日、個別指導を再開したところ、医師が実際には診療を行っていないにもかかわらず、診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していたことを改めて認めたことから個別指導を中止し、平成29年4月17日から平成29年6月26日まで計4日間の監査を実施した。

 取り消しの主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分の主な理由は以下のとおりです。

1 架空請求

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

2 付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

 診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求の金額は、以下のとおりです。

平成26年11月〜平成28年12月分
 不正請求 24名分 161件  38万5909円
 不当請求 24名分 219件 185万2288円

なお、監査において判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から5年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

原則として、指定の取消及び登録の取消の日から5年間は、保険医療機関の再指定及び保険医の再登録は行わない。
 取消処分の根拠条文
  保険医療機関の指定の取消
   健康保険法第80条第1号、第2号、第3号及び第6号
  保険医の登録の取消
   健康保険法第81条第1号及び第3号


個別指導、監査に臨む医師の方は、お電話下さい。架空請求の情報提供での個別指導への対応など、弁護士がアドバイスします。

個別指導、監査のコラム


指導監査(医科)のコラムの一覧です。
架空請求の情報提供での個別指導による保険医取り消しの他、多数の実例をご紹介しています。
個別指導、監査の際にご活用下さい。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分

8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

9  保険医取消の実例:個別指導の中断、中止、監査での取り消し

10 保険医取消の実例:架空請求の情報提供での保険医の取り消し

11 保険医取消の実例:廃止した医院への個別指導を経ない監査

12 保険医取消の実例:患者の情報提供による個別指導

13 保険医取消の実例:医師の名義貸しでの個別指導、監査

14 保険医取消の実例:無診察での不正請求

15 保険医取消の実例:無診察診療での個別指導

16 保険医取消の実例:再指導での個別指導からの監査

17 保険医取消の実例:刑事事件の有罪判決での保険医取消処分

18 保険医取消の実例:訪問看護ステーションへの個別指導

19 保険医取消の実例:子供の診療での不正請求

20 保険医取消の実例:14日後付け処方せんでの個別指導

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