個別指導と監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
ここでは、東海北陸厚生局の保険医療機関（医科）への個別指導での指摘事項（医学管理、在宅医療）をご説明します。 指摘事項は、東海北陸厚生局の公表資料「平成２８年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（東海北陸厚生局）」に基づいています。
保険医療機関の個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
【コラム】個別指導と監査の上手な対応法
Ⅰ 診療に係る事項
４ 医学管理等
○特定疾患療養管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 管理内容の要点（服薬・運動・栄養等）を診療録に記載していない。
・ 対象疾患を主病としない患者に対して算定している。
○特定薬剤治療管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 薬剤の血中濃度、治療計画の要点を診療録に記載していない。
○悪性腫瘍特異物質治療管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を診療録に記載していない。
○てんかん指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない。
○難病外来指導管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない。
○皮膚科特定疾患指導管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 診療計画及び指導内容の要点を診療録に記載していない。
○外来栄養食事指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 管理栄養士への指示事項を診療録に記載していない。
・ 管理栄養士が作成した患者ごとの栄養指導記録に、指導内容の要点及び指導時間の記載がない。
○在宅療養指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 保健師又は看護師への指示事項を診療録に記載していない。
・ 看護師等が作成した患者ごとの療養指導記録に、指導の要点、指導実施時間の記載がない。
○乳幼児育児栄養指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 育児、栄養その他療養上必要な指導の要点を診療録に記載していない。
○ニコチン依存症管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 治療管理の要点を診療録に記載していない。
○介護支援連携指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 指導の内容等の要点を診療録に記載していない。
○退院時リハビリテーション指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 指導（又は指示）内容の要点を診療録に記載していない。
○診療情報提供料（Ⅰ）について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 提供文書が定められた様式又はこれに準じた様式となっていない。
・ 交付した文書の写しを診療録に添付していない。
・ 診療情報提供書に、紹介先の保険医療機関名、患者の住所、電話番号、傷病名等、紹介目的、既往症及び家族歴等の記載がない。
・ 紹介先の医療機関を特定せずに、診療状況を示す文書を患者に交付したものについて算定している。
○薬剤情報提供料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 薬剤情報を提供した旨を診療録に記載していない。
・ 処方の内容に変更がないにもかかわらず、月２回以上算定している。
・ 薬剤情報提供料の手帳記載加算について、所有している手帳を持参しなかった患者に対して薬剤の名称が記載された簡潔な文書を交付した場合に算定している。
５ 在宅医療
○往診料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 定期的ないし計画的に患家に赴いて診療を行った場合に算定している。
・ 緊急往診加算について、標榜時間外に求められて往診を行った場合に算定している。
○在宅患者訪問診療料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 訪問診療の計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない。
・ 訪問診療を行った日における診療時間（開始時刻及び終了時刻）及び診療場所を診療録に記載していない。
・ 当該患者又はその家族等の署名付の訪問診療に係る同意書を診療録に添付していない。
○在宅時医学総合管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 在宅療養計画及び説明の要点等を診療録に記載していない。
○在宅患者訪問看護・指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 看護師等に対して行った指示内容の要点を診療録に記載していない。
○訪問看護指示料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 交付した訪問看護指示書等の写しを診療録に添付していない。
○以下の在宅療養指導管理料について、当該在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、指導内容の要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること。
・ 在宅自己注射指導管理料
・ 在宅酸素療法指導管理料
・ 在宅人工呼吸指導管理料
・ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
・ 在宅寝たきり患者処置指導管理料
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