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保険診療の仕組みをご説明します。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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1 保険診療と指導監査(1):保険診療の仕組み

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている指導監査のコラムです。

ここでは、保険診療(保険診療の仕組み)についてご説明を致します。 内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

第1 保険診療の仕組み


 1 保険診療とは

健康保険法等の医療保険各法に基づく、保険者と保険医療機関との間の公法上の契約である。

保険医療機関の指定、保険医の登録は、医療保険各法等で規定されている保険診療のルールを熟知していることが前提となっている。


 2 健康保険法

目的(法第1条)
疾病、負傷等に関して保険給付を行い、国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

基本的理念(法第2条)
健康保険制度については、医療保険制度の基本をなすものである (中略) 医療保険の運営の効率化、給付の内容及び費用負担の適正化、並びに国民が受ける医療の質の向上を総合的に図りつつ、実施されなければならない。

 3 保険診療と診療報酬請求

保険診療として診療報酬が支払われるには

保険医が

保険医療機関において

健康保険法、医師法、医療法等の各種関係法令の規定を遵守し

『療養担当規則』の規定を遵守し

医学的に妥当適切な診療を行い

診療報酬点数表に定められたとおりに請求を行っていることが前提となる


 4 医師と保険医

医師
医師法で規定される、医業を行える唯一の資格(医師法第十七条)

保険医
健康保険法等で規定される、保険診療を実施できる医師(健康保険法第七十一条)

保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師は、保険医でなければならない。(健康保険法第64条)

医師の申請に基づき厚生労働大臣が登録。(法第71条)

→ 自らの意思で保険医となる。

『厚生労働省令』で定めるところにより、健康保険診療に当たらなければならない。(法第72条)
→ 保険医は保険上のルールを守る必要がある。

保険医は、健康保険の診療に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。(法第73条)
→ 厚生労働大臣の指導を受ける義務がある。(個別、集団)

 5 病院、診療所と保険医療機関

病院、診療所
医療法で規定される(医療法第一条の五)

保険医療機関
健康保険法等で規定される、保険診療を実施できる医療機関(健康保険法第六十五条)

保険医療機関の指定
病院または診療所の開設者の申請により厚生労働大臣が指定する(健康保険法第65条)

保険医療機関の責務
『厚生労働省令』で定めるところにより、療養の給付を担当しなければならない(法第70条)
療養の給付に要する費用の額は、厚生労働大臣が定めるところにより、算定するものとする(法第76条)

 6 わが国の保険医療制度の特徴

国民皆保険制度
すべての国民が、何らかの公的医療保険に加入している。

現物給付制度
医療行為(現物)が先に行われ、費用は保険者から医療機関へ事後に支払われる。

フリーアクセス
自らの意思により、自由に医療機関を選ぶことができる。


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

 保険診療と指導監査のコラム

1  保険診療と指導監査(1):保険診療の仕組み
2  保険診療と指導監査(2):医師法・医療法・医薬品医療機器等法
3  保険診療と指導監査(3):療養担当規則の概説
4  保険診療と指導監査(4):診療録(カルテ)の留意事項
5  保険診療と指導監査(5):入院基本料、看護要員配置の保険請求
6  保険診療と指導監査(6):がん患者指導管理料、在宅医療
7  保険診療と指導監査(7):投薬、後発医薬品の保険請求
8  保険診療と指導監査(8):手術、先進医療の保険請求
9  保険診療と指導監査(9):診断群分類の保険請求と給付調整
10 保険診療と指導監査(10):指導、監査と診療報酬請求

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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書籍:個別指導、監査、医道審議会の行政処分

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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