本文へスキップ

投薬、後発医薬品の保険請求をご説明します。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

電話での相談のご予約・お問い合わせはTEL.03-5925-8437
平日:9時30分〜17時30分

7 保険診療と指導監査(7):投薬、後発医薬品の保険請求

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている指導監査のコラムです。

ここでは、保険診療(検査、画像診断、投薬、注射、後発医薬品の保険請求)についてご説明を致します。 内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

第4 医科診療報酬点数表の解釈:B 検査・画像診断


 1 検査・画像診断のポイント

個々の患者の状況に応じ検査項目を選択し段階を踏んで必要最少限の回数で行う。

いわゆる「セット検査」は問題となりやすい。

検査を行う根拠、結果、評価を診療録に記載する。

算定要件が規定されている検査項目に注意。


 2 不適切な請求の例

オーダーして採血したが、検体量が少なく検査できなかった検査の点数を請求

健康診断的な検査、研究的な検査を保険請求

(例)論文のデータを集めるためにFDPを測定した。

検査結果の記載等を怠り、算定要件を満たしていないにもかかわらず算定
(例)呼吸心拍監視(心電図モニター)を、観察結果の要点を診療録に記載していないにもかかわらず算定。

第4 医科診療報酬点数表の解釈:C 投薬・注射


 1 投薬・注射のポイント

薬価基準に収載されている医薬品を、医薬品医療機器等法承認事項(効能・効果、用法・用量、禁忌等)の範囲内で使用した場合に保険適用となる。

経口と注射の両方が選択可能な場合は、経口投与を第一選択とする。

抗菌薬等は、抗菌スペクトルを十分に考慮し、適宜薬剤感受性検査を行い、漫然と投与することのないよう注意する。


 2 不適切な投与例

適応外投与の例
「胃潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎の急性増悪期」に適応があるテプレノン、レバミピドを、それ以外の単なる慢性胃炎の患者に対して投与
「全身麻酔の導入・維持」に適応があるプロポフォール注を睡眠導入目的で投与

用法外投与の例
外用の適応のない抗菌薬(アミノグリコシド等)を、吸入あるいは局所洗浄等で使用
筋注、静注の用法しかないブプレノルフィンを、硬膜外に投与

禁忌投与の例
スピロノラクトンを高カリウム血症の患者に投与
静注用脂肪乳剤を、血栓症の患者やケトーシスのある糖尿病の患者に投与

長期漫然投与の例
メコバラミンを月余にわたり漫然と投与
エパルレスタットを12週を超えて漫然と投与

 3 後発医薬品の使用の推進

・後発医薬品の使用を一層促進 (療養担当規則第20条)
・保険薬局における後発医薬品の在庫管理の負担軽減

→ 一般名処方の推進
後発品のある全ての医薬品を一般名で記載した処方せんを交付した場合は、処方せんの交付1回につき3点、1品目でも一般名処方が含まれている場合は2点を加算する。


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

 保険診療と指導監査のコラム

1  保険診療と指導監査(1):保険診療の仕組み
2  保険診療と指導監査(2):医師法・医療法・医薬品医療機器等法
3  保険診療と指導監査(3):療養担当規則の概説
4  保険診療と指導監査(4):診療録(カルテ)の留意事項
5  保険診療と指導監査(5):入院基本料、看護要員配置の保険請求
6  保険診療と指導監査(6):がん患者指導管理料、在宅医療
7  保険診療と指導監査(7):投薬、後発医薬品の保険請求
8  保険診療と指導監査(8):手術、先進医療の保険請求
9  保険診療と指導監査(9):診断群分類の保険請求と給付調整
10 保険診療と指導監査(10):指導、監査と診療報酬請求

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

SUNBELL LAW OFFICE個別指導

サンベル法律事務所
〒160-0004
東京都新宿区四谷1-18
オオノヤビル7階
TEL 03-5925-8437
FAX 03-5925-8438

弁護士鈴木陽介書籍個別指導

書籍:個別指導、監査、医道審議会の行政処分

インターアクション,2019年

弁護士鈴木陽介書籍指導監査

書籍:歯科医院の事業承継とM&A

学建書院,2016年

弁護士鈴木陽介書籍医師 弁護士

書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

クインテッセンス出版,2013年