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診療録(カルテ)の留意事項をご説明します。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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4 保険診療と指導監査(4):診療録(カルテ)の留意事項

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている指導監査のコラムです。

ここでは、保険診療(診療録・カルテ)についてご説明を致します。 内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

診療録(カルテ)


 1 診療録の記載(療養担当規則第22条)

保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第1号又はこれに準ずる様式の診療録(カルテ)に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。

診療録の記載及び保存(医師法第24条)
医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。

 2 診療録(カルテ)

診療録(カルテ)は診療経過の記録であると同時に、診療報酬請求の根拠である。
診療の都度、必要事項を記載する。
記載はペン等で、修正は修正液を用いず二重線で行う。
傷病名を所定の様式に記載し、絶えず整理する。
責任の所在を明確にするため、署名を必ず行う。
診療報酬請求の算定要件として、診療録に記載すべき事項が定められている項目があることに留意する。

事実に基づいて必要事項を十分に記載していなければ、不正請求の疑いを招くおそれがある。

 3 傷病名

医学的に妥当適切な傷病名を医師自ら決定する。
必要に応じて慢性・急性、部位、左右の別を記載する。
診療開始・終了年月日を記載する。
傷病の転帰を記載し病名を整理する。


疑い病名は早期に確定病名または中止とする
急性病名が長期間続くことは不適切

査定を防ぐための虚偽の傷病名、いわゆる「レセプト病名」は認められない
いわゆる「レセプト病名」の例
 ST合剤:慢性尿路感染症、ニューモシスチス肺炎
 PPI:難治性逆流性食道炎
 ビタミン剤:ビタミン欠乏症、摂食不能

傷病名だけでは診療内容の説明が不十分と思われる場合は摘要欄及び症状詳記で補う
→客観的事実(検査結果等)に基づき、当該診療行為が必要な理由を具体的に記載する

 4 医療情報システム(電子カルテ等)の注意点

使用前に、ログアウトの状態であることを確認する。
(席を離れる際には必ずログアウトする。)

パスワードについて、利用者が留意する事項。
定期的に変更する(最長でも2ヶ月以内)。
英数字、記号を混在させた8文字以上が望ましい。

電子カルテにおいても紙カルテと同様に、修正等の履歴が確認できるシステムが構築されていること。

不適切な取扱いの例。

パスワード等を記したメモ等を端末に掲示する。

「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン 第4.3版」


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

 保険診療と指導監査のコラム

1  保険診療と指導監査(1):保険診療の仕組み
2  保険診療と指導監査(2):医師法・医療法・医薬品医療機器等法
3  保険診療と指導監査(3):療養担当規則の概説
4  保険診療と指導監査(4):診療録(カルテ)の留意事項
5  保険診療と指導監査(5):入院基本料、看護要員配置の保険請求
6  保険診療と指導監査(6):がん患者指導管理料、在宅医療
7  保険診療と指導監査(7):投薬、後発医薬品の保険請求
8  保険診療と指導監査(8):手術、先進医療の保険請求
9  保険診療と指導監査(9):診断群分類の保険請求と給付調整
10 保険診療と指導監査(10):指導、監査と診療報酬請求

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

SUNBELL LAW OFFICE個別指導

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書籍:個別指導、監査、医道審議会の行政処分

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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