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入院基本料、看護要員配置の保険請求の留意事項をご説明します。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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5 保険診療と指導監査(5):入院基本料、看護要員配置の保険請求

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている指導監査のコラムです。

ここでは、保険診療(初診料、再診料、入院基本料、看護要員配置の保険請求)についてご説明を致します。 内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

第4 医科診療報酬点数表の解釈:@ 基本診療料


 1 初診料のポイント

医学的に初診といわれる診療行為があった場合に算定

ある疾患の診療中に別の疾患が発生した場合や、受診の間隔があいた場合でも、新たに初診料を算定できるわけではない。

(慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合の診療は、初診として取り扱わない。)
(例)
胃炎で通院中、新たに大腸癌の診療を開始する場合
→ × 算定できない
高血圧で通院していたが、余っていた薬を使用していたため、前回の受診から6ヶ月空いて受診した場合
→ × 算定できない

 2 再診料のポイント

一般病床200床未満は再診料、一般病床200床以上は外来診療料(検査、処置の一部が包括化)を算定する。

来院の目的が、別の初・再診に伴う「一連の行為」である場合には、別に再診料は算定できない。

(算定出来ない例)
初・再診日と別の日に、検査、画像診断等を受けるためのみに来た場合
→ ×
往診等の後に、薬剤のみを取りに来た場合
→ ×

電話再診は、患者の病状の変化に応じ、医師の指示を受ける必要がある場合に限り算定できる。(但し、外来診療料は算定不可。)

外来リハビリテーション診療料及び外来放射線照射診療料を算定した場合には、規定されている日数の間はリハビリテーションや放射線治療に係る再診料(外来診療料)は算定出来ない。


 3 入院基本料のポイント

以下の5つの医療提供体制が、厚生労働大臣の定める基準に適合していない場合、 入院基本料が算定できない。
@入院診療計画に関する基準
A院内感染防止対策に関する基準
B医療安全管理体制に関する基準
C褥瘡対策に関する基準
D栄養管理体制に関する基準


入院診療計画
医師、看護師、その他必要に応じて関係職種が共同して診療計画を作成
病名、症状、治療計画、検査内容・日程、手術内容・日程、推定される入院期間等について、入院後7日以内に文書により説明
説明に用いた文書は患者・家族等に交付するとともに、その写しを診療録に貼付 等

院内感染防止対策
院内感染対策委員会を月1回程度、定期的に開催
感染情報レポートを週1回程度作成 等

医療安全管理体制
医療事故等の院内報告制度の整備
安全管理のための委員会を月1回程度開催
職員研修を年2回程度開催 等

褥瘡対策
褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員等により構成される褥瘡対策チームの設置
日常生活の自立度が低い入院患者に対する評価の実施 等

栄養管理体制
保険医療機関内に常勤の管理栄養士を1名以上配置
多職種が共同して栄養管理手順を作成
入院時に患者の栄養状態を医師、看護職員、管理栄養士が共同して確認し、特別な栄養管理の必要性の有無について記載
栄養管理計画に基づいた栄養管理、栄養状態の定期的な記録
栄養状態を定期的に評価し、必要に応じて計画を見直し 等

 4 看護要員配置の留意事項

看護要員の配置に関するルールは、入院基本料の正しい請求のために、十分に理解しなければならない。

実際に入院患者の看護に当たっている看護要員の数を算定し、実際に看護に当たっていない看護部長、外来勤務、手術室勤務等の看護要員は算定しない。

1勤務帯8時間で一日3勤務帯を標準として、月平均1日当たりの要件を満たしている。

夜勤は2人以上で行い、同一の入院基本料を算定する病棟全体での月当たりの平均夜勤時間72時間以内(夜勤専従者及び夜勤時間数16時間未満の者を除く)でなければならない。
(7対1、10対1以外は、8時間未満の者を除く。)

看護配置等を偽って届出した場合、虚偽の届出として不正請求となる。

当初は基準を満たしていても、職員の退職等で基準を満たさなくなった場合は、正しく届出し直さなければならない。

入院基本料にかかる誤請求は、多額な返還金を求められる場合がある。
(例)平均入院患者数50人/日の病院で、1日あたり200点の入院基本料を過剰に算定していた場合、年間3650万円の過剰請求となる。


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

 保険診療と指導監査のコラム

1  保険診療と指導監査(1):保険診療の仕組み
2  保険診療と指導監査(2):医師法・医療法・医薬品医療機器等法
3  保険診療と指導監査(3):療養担当規則の概説
4  保険診療と指導監査(4):診療録(カルテ)の留意事項
5  保険診療と指導監査(5):入院基本料、看護要員配置の保険請求
6  保険診療と指導監査(6):がん患者指導管理料、在宅医療
7  保険診療と指導監査(7):投薬、後発医薬品の保険請求
8  保険診療と指導監査(8):手術、先進医療の保険請求
9  保険診療と指導監査(9):診断群分類の保険請求と給付調整
10 保険診療と指導監査(10):指導、監査と診療報酬請求

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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書籍:個別指導、監査、医道審議会の行政処分

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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