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がん患者指導管理料、在宅医療の保険請求をご説明します。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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6 保険診療と指導監査(6):がん患者指導管理料、在宅医療

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている指導監査のコラムです。

ここでは、保険診療(悪性腫瘍特異物質治療管理料、入院栄養食事指導料、がん患者指導管理料、在宅療養指導管理料、在宅医療に関するその他の留意点)についてご説明を致します。 内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

第4 医科診療報酬点数表の解釈:① 医学管理等


 1 医学管理等、在宅療養指導管理料

「医学管理等」「在宅療養指導管理料」は、目に見えない「技術」に対する評価が含まれている。

項目ごとに、具体的な算定要件が定められている。

医学的管理や療養指導を適切に行った上で、算定要件として定められた指導の内容の要点等を診療録に必ず記載する必要がある。

医師自身が算定する旨を指示し、医事課部門のみの判断で一律請求を行わないこと。

※算定要件を満たさずに算定していれば返還の対象となる


 2 医学管理等の例

悪性腫瘍特異物質治療管理料

入院栄養食事指導料

がん患者治療管理料

肺血栓塞栓症予防管理料

薬剤管理指導料

診療情報提供料


 3 悪性腫瘍特異物質治療管理料

悪性腫瘍と確定診断がされた患者に対し、腫瘍マーカー検査を行い、その結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合に算定

診療録に記載する事項
①腫瘍マーカー検査の結果
②治療計画の要点

月1回まで
尿中BTAに係るもの 220点
その他のもの 1項目で360点、2項目以上で400点

 4 入院栄養食事指導料1

厚生労働大臣が定める者に対して、管理栄養士が医師の指示に基づき、具体的な献立等によって、初回は概ね30分以上、2回目は概ね20分以上、栄養指導を行った場合に算定。

診療録等に記載する事項

①医師は管理栄養士への指示事項を診療録に記載
(熱量・熱量構成、蛋白質、脂質その他の栄養素の量、病態に応じた食事の形態等に係る情報のうち医師が必要と認めるものに関する具体的な指示を含む)
②管理栄養士は栄養指導記録を作成し、指導内容の要点及び指導時間を記載

入院中2回まで
初回260点、2回目200点
(ただし、1週間に1回を限度)

 5 がん患者指導管理料1

悪性腫瘍と診断された患者に対して、十分配慮された環境で、がん診療の経験を有する医師及びがん患者の看護に従事した経験を有する専任の看護師が適宜必要に応じてその他の職種と共同して、診断結果及び治療方法等について患者が十分に理解し、納得した上で治療方針を選択できるように説明及び相談を行った場合に算定

診療録等に記載する事項

指導内容等の要点を診療録又は看護記録に記載

患者1人につき1回に限り算定
医師が看護師と共同して診療方針等について話し合い、その内容を文書等により提供した場合 500点

 6 在宅療養指導管理料

在宅療養指導管理料の例
在宅自己注射指導管理料 750点(月28回以上の場合)
在宅酸素療法指導管理料 2400点(その他の場合) 等

患者又は患者の看護に当たるものに対し
• 療養上必要な事項について適正な注意及び指導を行った上で医学管理を十分に行う。
• 在宅療養の方法、注意点、緊急時の措置に関する指導等を行う。
• 必要かつ十分な量の衛生材料、保険医療材料を支給する。

診療録に記載する事項
①当該在宅療養を指示した根拠
②指示事項(方法、注意点、緊急時の措置を含む)
③指導の内容の要点

 7 在宅医療に関するその他の留意点

在宅患者訪問診療は、通院による療養が困難な者に対する定期的な診療であり、継続的な診療の必要のない者や通院が可能な者に対して安易に実施し、訪問診療料を算定してはならない。

訪問看護ステーションへの訪問看護指示は、通院による療養が困難な者に対する適切な在宅医療の確保を目的としており、必要性の評価をせずに安易に行い、指示料を算定してはならない。

保険医療機関は、健康保険法に基づく開放性の観点から外来応需体制を有するのが原則(健康保険法第63条第3項)。


平成28年3月の通知で、在宅医療専門診療所の開設が認められた。在宅医療提供地域の周知、地域医師会からの協力同意等、要件を満たすことが条件。


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

 保険診療と指導監査のコラム

1  保険診療と指導監査(1):保険診療の仕組み
2  保険診療と指導監査(2):医師法・医療法・医薬品医療機器等法
3  保険診療と指導監査(3):療養担当規則の概説
4  保険診療と指導監査(4):診療録(カルテ)の留意事項
5  保険診療と指導監査(5):入院基本料、看護要員配置の保険請求
6  保険診療と指導監査(6):がん患者指導管理料、在宅医療
7  保険診療と指導監査(7):投薬、後発医薬品の保険請求
8  保険診療と指導監査(8):手術、先進医療の保険請求
9  保険診療と指導監査(9):診断群分類の保険請求と給付調整
10 保険診療と指導監査(10):指導、監査と診療報酬請求

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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