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手術、先進医療の保険請求をご説明します。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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8 保険診療と指導監査(8):手術、先進医療の保険請求

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている指導監査のコラムです。

ここでは、保険診療(手術、先進医療の保険請求)についてご説明を致します。 内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

第4 医科診療報酬点数表の解釈:D 手術・先進医療


 1 点数表にない手術

「特殊な療法、新しい療法等については、厚生労働大臣の定めるもののほか行ってはならない」
(療養担当規則第18条)
(例外)先進医療

特殊な手術の手術料は、保険医の判断で勝手に準用せず、医療機関の医事部門を通じて地方厚生(支)局へ照会すること。
点数表にあっても、手技が従来の手技と著しく異なる場合
従来一般的に開胸又は開腹で行われていた手術を内視鏡下で行った場合 等

※ 保険適用の腹腔鏡下手術以外の手術で腹腔鏡を用いた場合、当局から準用が通知されたもの以外については、手術を含む診療全体が保険適用とならない。胸腔鏡下手術も同様。

 2 先進医療とは

未だ保険診療に至らない先進的な医療技術について保険診療との併用を認める制度。

医療技術ごとに一定の施設基準を設定し、該当する保険医療機関は届出により保険診療との併用ができる。

平成28年8月1日現在で100種類の先進医療について、 当該技術の施設の要件が設定されている。

先進医療の例
重粒子線治療
腹腔鏡下広汎子宮全摘術
パクリタキセル腹腔内、静脈内投与並びにS−1内服併用療法
アルテプラーゼによる血栓溶解療法(発症時刻不明の場合) 等

※ 「患者申出療養」創設(平成28年度)

 3 先進医療の費用負担

基本的部分(入院基本料等)
保険外併用療養費として医療保険から給付

高度な医療技術(手術料等)
患者から費用徴収

【注意】
保険診療に含まれず、先進医療としても届けられていない診療技術を用いた場合、当該疾患に関わる一連の診療が保険の対象外となる。
→診療で発生する経費の全額を、患者か医療機関が負担することになる。


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

 保険診療と指導監査のコラム

1  保険診療と指導監査(1):保険診療の仕組み
2  保険診療と指導監査(2):医師法・医療法・医薬品医療機器等法
3  保険診療と指導監査(3):療養担当規則の概説
4  保険診療と指導監査(4):診療録(カルテ)の留意事項
5  保険診療と指導監査(5):入院基本料、看護要員配置の保険請求
6  保険診療と指導監査(6):がん患者指導管理料、在宅医療
7  保険診療と指導監査(7):投薬、後発医薬品の保険請求
8  保険診療と指導監査(8):手術、先進医療の保険請求
9  保険診療と指導監査(9):診断群分類の保険請求と給付調整
10 保険診療と指導監査(10):指導、監査と診療報酬請求

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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弁護士鈴木陽介書籍個別指導

書籍:個別指導、監査、医道審議会の行政処分

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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