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診断群分類の保険請求と給付調整をご説明します。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

電話での相談のご予約・お問い合わせはTEL.03-5925-8437
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9 保険診療と指導監査(9):診断群分類の保険請求と給付調整

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている指導監査のコラムです。

ここでは、保険診療(診断群分類の保険請求と給付調整)についてご説明を致します。 内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査では、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

第5 診断群分類点数表による包括評価(DPC/PDPS)


 1 診療報酬の構成

診療報酬 = 包括評価部分+出来高部分

(包括評価部分の例)
・入院基本料
・画像診断
・投薬
・注射
・検査(心カテ、内視鏡、生検等以外)
・処置(腹膜灌流、カウンターショック 等以外) 等
(出来高部分の例)
・医学管理料
・手術料
・麻酔料
・リハビリテーション
・検査(心カテ、内視鏡、生検等)
・処置(腹膜灌流、カウンターショック等)
・病理診断 等

 2 診断群分類の決定の流れ

@ ICD分類に基づく傷病名により分類
A 診療行為(手術、処置等)により分類

 3 「傷病名」の決定

診断群分類は、「医療資源を最も投入した傷病」=「入院期間全体を通して、治療した傷病のうち、最も人的・物的医療資源を投入した傷病」により決定される。

1入院中に複数の傷病に対して治療が行われた場合でも、「医療資源を最も投入した傷病」は一つに限る。

「医療資源を最も投入した傷病」が不明の時点では、「入院の契機となった傷病」に基づいて診断群分類を決定する。


 4 不適切な診断群分類の決定例

診断群分類を決定する際に、医療資源を最も投入した傷病名からではなく、包括評価による点数が最も高い診断群を選択した。

退院時処方の際、医薬品医療機器等法上の承認外で使用したので、「レセプト病名」をつけたら「副傷病名あり」となった。


 5 その他の注意点

(1)同一傷病により、退院日の翌日から起算して7日以内に再入院した場合、当該入院は前回入院と一連の入院とみなす。(悪性腫瘍に対する予定化学療法目的は除く。)

(2)入院中の患者に対して使用する薬剤は、入院する病院で入院中に処方することが原則。当該入院の契機となる傷病の治療のために処方された薬剤を患者に持参させ、入院中に使用することは、特別な理由がない限り認められない。

(3)入院中に包括算定から出来高算定に変更された患者の場合(又は、その逆の場合)、退院時の請求方法で必要な請求を行う。(平成28年度改定)


第6 医療保険と介護保険との関係について


 1 医療保険と介護保険の給付調整

要介護被保険者等については、原則として、介護保険給付が医療保険給付より優先される。

ただし、厚生労働大臣が定める場合については、医療保険から給付できることとされており、これを医療保険と介護保険の給付調整という。


 2 介護保険施設の入所者に係る給付調整

介護保険施設(介護保険法)には、介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設(老健)、介護療養型医療施設(介護療養病床)の三種類がある。

これらにはそれぞれ医師の配置があるが、各施設類型で医療提供の密度が異なることから、介護報酬に包括されている部分と医療保険において給付される範囲が各々異なる。


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

 保険診療と指導監査のコラム

1  保険診療と指導監査(1):保険診療の仕組み
2  保険診療と指導監査(2):医師法・医療法・医薬品医療機器等法
3  保険診療と指導監査(3):療養担当規則の概説
4  保険診療と指導監査(4):診療録(カルテ)の留意事項
5  保険診療と指導監査(5):入院基本料、看護要員配置の保険請求
6  保険診療と指導監査(6):がん患者指導管理料、在宅医療
7  保険診療と指導監査(7):投薬、後発医薬品の保険請求
8  保険診療と指導監査(8):手術、先進医療の保険請求
9  保険診療と指導監査(9):診断群分類の保険請求と給付調整
10 保険診療と指導監査(10):指導、監査と診療報酬請求

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

SUNBELL LAW OFFICE個別指導

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書籍:個別指導、監査、医道審議会の行政処分

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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