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医科の個別指導の厚生局の指摘事項(傷病名)をご説明します。個別指導と監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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3 個別指導の指摘事項(3):傷病名

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている個別指導のコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した医科の指導講評でのチェックリスト(傷病名)をご説明します。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた医科指導講評セット(平成28年度版)に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正をしています。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

傷病名の指導での指摘事項


 1 傷病名の記載・入力

□(1)傷病名の記載又は入力について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 診療録に傷病名を全く記載していない。
 □② 診療報酬明細書に記載している傷病名の一部について、診療録に記載していない。
 □③ 医事会計用伝票のみに傷病名を記載している。
 □④ 請求事務担当者が( 医事会計システムから )[ 傷病名 ・ 転帰]を[記載・ 入力 ]している。傷病名は、必ず医師が[ 記載 ・ 病名オーダー画面から入力 ]すること。
 □⑤ 傷病名を診療録の傷病名欄から削除している。当該傷病に対する診療が終了した場合には、傷病名を削除するのではなく、転帰を記載すること。
 □⑥ 傷病名の開始日、終了日の記載がない。
 □⑦ 実際の診療開始日と診療報酬明細書上の診療開始日が異なる。
 □⑧ 同一の傷病名であるものについて、月によって診療報酬明細書上の診療開始日が異なる。
 □⑧ 傷病名の記載が[ 多数 ]漏れている。
  □ア 投薬
   □( )に対応する傷病名
   □( )に対応する傷病名
  □イ 検査
   □( )に対応する傷病名
   □( )に対応する傷病名
  □ウ 処置
   □( )に対応する傷病名
   □( )に対応する傷病名
 □⑨

 2 傷病名の内容

□(2)傷病名の内容について、次の不適切な例が認められたので改めること。傷病名は診療録への必要記載事項であるので、正確に記載すること。
 □① 医学的な診断根拠がない傷病名
  □
  □
 □② 医学的に妥当とは考えられない傷病名
  □
  □
 □③ 実際には「疑い」の傷病名であるものにもかかわらず、確定傷病名として記載しているもの
  □
 □④ 詳細な記載(急性・慢性、左右の別、部位、 )がない傷病名
  □
 □⑤ 主傷病、副傷病として記載した傷病名から判断して、その発症が類推できる傷病名
  □入院時等に必要があって実施する感染症のスクリーニング検査に際して付与した
  [ B型肝炎の疑い ・ C型肝炎の疑い ・ 梅毒の疑い ]
  □
 □⑥ 単なる状態や傷病名ではない事項を傷病名欄に記載している。傷病名以外で診療報酬明細書に記載する必要のある事項については、摘要欄に記載するか、別に症状詳記を作成すること。
  □
 □⑦

 3 レセプト病名

□(3)検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠のない傷病名(いわゆるレセプト病名)が認められた。レセプト病名を付けて保険請求することは、不適切なので改めること。診療報酬明細書の請求内容を説明する上で傷病名のみでは不十分と考えられる場合には、別に症状詳記(病状説明)を作成し診療報酬明細書に添付すること。
 □① [ H2受容体拮抗剤 ・ プロトンポンプ・インヒビター]の予防投与に際して付与した「[胃潰瘍・十二指腸潰瘍・逆流性食道炎・維持療法の必要な難治性逆流性食道炎]」
 □② [ H2受容体拮抗剤注射剤(ガスター注・ ) ・ プロトンポンプ・インヒビター注射剤( )]の予防投与に際して付与した「上部消化管出血」
 □③ [ ミラクリッド注射液 ・ ソル・メドロール500・1000 ・ ソル・コーテフ ・ ]の[適応外 ・ 予防 ]投与に際して付与した「[ ショック ・ 急性循環不全 ]」
 □④ プロスタンディン500注の適応外投与に際して付与した「術中異常高血圧」
 □⑤ [ セレネース注 ・ ]を患者の鎮静に使用するために付与した「統合失調症」
 □⑥ [ ]の適応外投与に際して付与した「低アルブミン血症」
 □⑦ [ 塩酸バンコマイシン ・ タゴシッド ・ ]の[ 予防投与 ・ 適応外投与 ]に際して付与した「[ MRSA感染症 ・ MRSA肺炎 ]」
 □⑧ [ バクタ配合錠 ・ ]の予防投与に際して付与した「[ニューモシスチス肺炎 ・ 慢性気管支炎 ・ 慢性尿路感染症 ・ ]」
 □⑨ [ 凝固系検査の実施 ・ の投与]に際して付与した「播種性血管内凝固」
 □⑩

 4 傷病名の不適切な整理

□(4)傷病名を適切に整理していない例が認められた。傷病名には正しい転帰を付して、適宜整理すること。
 □① 傷病名数が(非常に)多数となっている(最大 個)。
 □② 長期にわたる「疑い」の傷病名
  □ 疑い
  □ 疑い
 □③ 長期にわたる急性疾患等の傷病名
  □
  □
 □④ 重複して付与している傷病名
  □ 「 」と「 」
  □ 「 」と「 」
 □⑤ 傷病名の転帰の記載がない例
 □⑥ その他傷病名の整理が不適切な例


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

 個別指導のチェックリストのコラム

1  個別指導の指摘事項(1):講評、保険医療機関の特徴的事項
2  個別指導の指摘事項(2):カルテ
3  個別指導の指摘事項(3):傷病名
4  個別指導の指摘事項(4):初診料 再診料 入院料 入院基本料
5  個別指導の指摘事項(5):特定疾患治療管理料 診療情報提供料
6  個別指導の指摘事項(6):在宅医療
7  個別指導の指摘事項(7):検査、画像診断、病理診断
8  個別指導の指摘事項(8):投薬、注射
9  個別指導の指摘事項(9):リハビリテーション
10 個別指導の指摘事項(10):精神科専門療法、処置
11 個別指導の指摘事項(11):手術、麻酔、放射線治療
12 個別指導の指摘事項(12):薬剤
13 個別指導の指摘事項(13):看護、食事、寝具、設備
14 個別指導の指摘事項(14):請求事務(診療録等)
15 個別指導の指摘事項(15):請求事務(医学管理、在宅医療)
16 個別指導の指摘事項(16):請求事務(検査、投薬等)
17 個別指導の指摘事項(17):請求事務(処置、手術、麻酔等)
18 個別指導の指摘事項(18):保険外併用療養費
19 個別指導の指摘事項(19):一部負担金、保険外負担
20 個別指導の指摘事項(20):包括評価と診断群分類
21 個別指導の指摘事項(21):診療報酬の自主返還
22 個別指導の指摘事項(22):指導での診療報酬の自主返還

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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