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指導での厚生局の診療報酬の自主返還をご説明します。個別指導と監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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22 個別指導の指摘事項(22):指導での診療報酬の自主返還

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている個別指導のコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した医科の指導講評でのチェックリスト(自主返還:薬剤 看護 食事 請求事務 包括評価)をご説明します。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた医科指導講評セット(平成28年度版)に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正をしています。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

診療報酬の自主返還:薬剤 看護 食事 請求事務 包括評価


■次の事項について、不適切な診療報酬の請求があったので、本通知本文に記載の1年間の診療報酬請求全例について自主点検の上、自主的に保険者に(不適切な請求に係る一部負担金については患者に)返還すること。
※ (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)は、その項目での指摘の大まかな割合であり、1:極少数~5:ほとんど全てを意味する。
※ 【 】の番号は指導対象レセプトの番号を示す。

 1 薬剤(指導事項:自主返還)

薬剤部門に係る事項
□(1)病棟薬剤業務実施加算で指摘した事項

 □不適切に算定された病棟薬剤業務実施加算については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(2)薬剤管理指導料、薬剤情報提供料、退院時薬剤情報管理指導料、無菌製剤処理料で指摘した事項
 □① 算定要件を満たしていない薬剤管理指導料[ 1 ・ 2 ・ 3 ]については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 区分が適当ではない薬剤管理指導料については、正しい区分の点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ 不適切に算定された麻薬管理指導加算については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □④ 不適切に算定された薬剤情報提供料については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑤ 不適切に算定された退院時薬剤情報管理指導料については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑥ 不適切に算定された無菌製剤処理料については、[ 正しい点数との差額・その全額]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(3)保険外併用療養費(医薬品の治験)で指摘した事項
 □① 医薬品の治験に係る診療のうち誤って請求された検査、画像診断、薬剤の費用については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 薬価収載されているものについて、誤って請求された費用については、患者に返還すること。
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 2 看護(指導事項:自主返還)

看護で指摘した事項
□(1)看護職員数が届け出た入院基本料、又は看護補助加算の基準による必要数を下回っている場合は、実際の看護職員数に基づく入院基本料との差額
 (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(2)看護補助者数が届出た入院基本料の基準による必要数を下回っている場合は、実際の看護補助者職員数に基づく入院基本料との差額
 (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 3 食事(指導事項:自主返還)

食事(入院時食事療養(Ⅰ))で指摘した事項
□(1)算定要件を満たしていない特別食加算については、その全額
 (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(2)算定要件を満たしていない食堂加算については、その全額
 (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(3)その他不適切に算定された入院時食事療養(Ⅰ)については、正しい請求との差額
 (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 4 請求事務(指導事項:自主返還)

請求事務等で指摘した事項
□(1)基本診療料等

 □① 初・再診料の不適切な請求については、[ その全額 ・正しい点数との差額 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② [ 褥瘡対策 ・ 栄養管理体制 ]について、施設基準を満たしていないので、平成 年 月[ 以降の ・ から平成 年 月までの ]全ての患者について入院基本料又は特定入院料、及び入院基本料等加算の全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ 入院基本料、入院基本料等加算の不適切な請求については、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □④ [ ]については、施設基準を満たしていないので、平成 年 月[ 以降の ・ から平成 年 月までの ]全ての患者について、その全額を合計した額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑤ 算定要件を満たしていない特定入院料については、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑥ [ ]については、施設基準を満たしていないので、全ての患者について、正しい点数との差額を合計した額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(2)医学管理・在宅医療等
 □① 医学管理・在宅医療の不適切な請求については、[その全額・正しい点数との差額 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② [ ]については、施設基準を満たしていないので、平成 年 月[ 以降の ・ から平成 年 月までの ]全ての患者について、正しい点数との差額を合計した額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(3)検査・画像診断・病理診断
 □① 実際に行ったものと異なる請求をしているものについては、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 実際に行っていないものについて請求しているものについては、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ [ ]については、施設基準を満たしていないので、平成 年 月[ 以降の ・ から平成 年 月までの ]全ての患者について、正しい点数との差額を合計した額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □④ その他の[ 検査 ・ 画像診断 ・ 病理診断 ]の不適切な請求については、[ その全額 ・ 正しい点数との差額 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □注 ここでいう検査料とは、検査料,検体検査判断料、検査に伴う薬剤料や材料料等を含む。画像診断料とは、各種診断・撮影料、造影剤注入手技料、コンピューター断層撮影、及び画像診断に伴う薬剤料や材料料等を含む。また、病理診断料とは、病理診断料、病理判断料、各種病理組織標本作製のことである。ただし、包括評価(DPC)により算定を行っている場合は、包括されている検査料・画像診断料・病理診断料を含まない。
□(4)投薬・注射
 □① 実際に使用していない薬剤を請求しているものについては、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 実際に使用したものと異なる薬剤を請求しているものについては、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ 実際に使用した量を上回る量で請求された薬剤については、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □④ その他の薬剤料の算定が誤っているものについては、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑤ 不適切に算定された無菌製剤処理料[ 1 ・ 2 ]については、[ その全額 ・ 正しい点数との差額 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □注 ここでいう薬剤料とは、DPCで包括されている薬剤料を含まない。
□(5)リハビリテーション
 □リハビリテーションの不適切な請求については、[その全額 ・正しい点数との差額]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(6)精神科専門療法
 □精神科専門療法の不適切な請求については、[ その全額 ・正しい点数との差額]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(7)処置
 □処置の不適切な請求については、[ その全額 ・正しい点数との差額 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(8)手術
 □手術の不適切な請求については、[ その全額 ・正しい点数との差額 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(9)麻酔
 □麻酔の不適切な請求については、[ その全額 ・正しい点数との差額 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(10)放射線治療
 □放射線治療の不適切な請求については、[ その全額 ・正しい点数との差額 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(11)入院時食事療養費等
 □① 食事の不適切な請求については、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(12)特定保険医療材料等
 □① 特定保険医療材料の請求価格が誤っているものについては、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 特定保険医療材料として認められていない材料については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ 実際に使用していない特定保険医療材料を請求した場合については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □④ 実際に使用した特定保険医療材料と異なった材料を請求している場合は、その差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑤ 算定要件を満たしていない、又は本来の使用目的とは異なった目的で使用された特定保険医療材料については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑥ 不適切に算定された特定保険医療材料については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑦ 請求方法、計算方法が誤っているガス、フィルム代等については、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(13)保険外併用療養費(医薬品の治験以外)で指摘した事項
 □① 医療機器の治験に係る診療のうち誤って請求された検査、画像診断(包括点数から差し引かれていない費用を含む。)については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 不適切に実施された先進医療に係る保険外併用療養費については、その全額
 (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(14)一部負担金等
 □① 一部負担金について不適切に請求していた部分については、患者に返還すること。
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(15)保険外負担等
 □① 患者から不適切な保険外負担又は保険外併用療養費を徴収していた部分については、患者に返還すること。
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(16)その他
 □① 点数表にない療法を実施したにもかかわらず、併せて保険による療養を給付したものについては、保険による給付にかかる点数の全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 5 包括評価(指導事項:自主返還)

包括評価に係る事項で指摘した事項
□(1)診断群分類及び傷病名

 □① 包括評価の[対象 ・ 対象外]と考えられる疾患・患者について[出来高で ・ 包括化して]請求している場合は、[包括評価 ・ 出来高評価]による点数との差額分
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 診断群分類番号・ICD-10傷病名が妥当と考えられない場合は、妥当と考えられる診断群分類番号・ICD-10傷病名による請求との差額分
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ 次の診断群分類番号の上6桁が同じ請求については、全ての患者について妥当と考えられる診断群分類番号による請求との差額分
  □( )
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
□(2)包括評価に関わるその他の事項
 □① 包括評価に含まれるものを出来高で算定していたものについては、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 包括評価に係る不適切な請求については、[ その全額 ・正しい点数との差額 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

 個別指導のチェックリストのコラム

1  個別指導の指摘事項(1):講評、保険医療機関の特徴的事項
2  個別指導の指摘事項(2):カルテ
3  個別指導の指摘事項(3):傷病名
4  個別指導の指摘事項(4):初診料 再診料 入院料 入院基本料
5  個別指導の指摘事項(5):特定疾患治療管理料 診療情報提供料
6  個別指導の指摘事項(6):在宅医療
7  個別指導の指摘事項(7):検査、画像診断、病理診断
8  個別指導の指摘事項(8):投薬、注射
9  個別指導の指摘事項(9):リハビリテーション
10 個別指導の指摘事項(10):精神科専門療法、処置
11 個別指導の指摘事項(11):手術、麻酔、放射線治療
12 個別指導の指摘事項(12):薬剤
13 個別指導の指摘事項(13):看護、食事、寝具、設備
14 個別指導の指摘事項(14):請求事務(診療録等)
15 個別指導の指摘事項(15):請求事務(医学管理、在宅医療)
16 個別指導の指摘事項(16):請求事務(検査、投薬等)
17 個別指導の指摘事項(17):請求事務(処置、手術、麻酔等)
18 個別指導の指摘事項(18):保険外併用療養費
19 個別指導の指摘事項(19):一部負担金、保険外負担
20 個別指導の指摘事項(20):包括評価と診断群分類
21 個別指導の指摘事項(21):診療報酬の自主返還
22 個別指導の指摘事項(22):指導での診療報酬の自主返還

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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