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医科の個別指導の厚生局の指摘事項(カルテ)をご説明します。個別指導と監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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2 個別指導の指摘事項(2):カルテ

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている個別指導のコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した医科の指導講評でのチェックリスト(カルテ)をご説明します。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた医科指導講評セット(平成28年度版)に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正をしています。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

カルテの指導での指摘事項


 1 カルテへの必要事項の記載

□(1)カルテへの必要事項の記載について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 外来患者のカルテについて、[ 医師の診察に関する記載がなく・ 「薬のみ(medication)」という旨の記載や「do」等の記載で ]、[ 投薬 ・ ]等の治療が行われている。
  □医師法で禁止している無診察治療とも誤解されかねないので直ちに改めること。
 □② [ 外来患者 ・ 入院患者 ]の診療録について、医師による日々の診療内容の記載が[ 全くない ・ 極めて乏しい ]。
  □カルテは、保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。
 □③ カルテ(様式第一号)(1)の1及び診療報酬明細書に記載している傷病名について、その傷病を診断した経緯又は根拠を診療録に記載していない。
  □カルテは、保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。
 □

 2 紙媒体のカルテの記録

□(2)紙媒体の記録について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 複数の保険医が一人の患者の診療に当たっている場合において、署名又は記名押印が診療の都度ないため、診療の責任の所在が明らかでない。
 □② 記載内容が判読できない。
 □③ 鉛筆で記載している。
 □④ [ 修正液 ・ 塗りつぶし ・ 貼紙 ]により訂正しているため修正前の記載内容が判別できない。
 □⑤ [ 欄外に ・ 行間を空けて ]記載している。
 □

 3 電子的に保存しているカルテ

□(3)電子的に保存しているカルテについて、次の不適切な[ 例 ・ 事項 ]が認められたので改めること。
 □① 最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第4.2版」に準拠していない。(平成28年3月、第4.3版公表。電子処方せんに関する事項改定。)
  □ア 真正性
   □・パスワードの有効期間を適切に設定していない。パスワードは定期的に(2ヶ月以内)に変更すること。
   □・パスワードが( )文字である例が認められた。パスワードは英数字、記号を混在させた8文字以上の文字列が望ましい。
   □・代行操作[ の承認の仕組みがない・に係る承認を(速やかに)実施していない]。
   □・修正履歴が表示されない。
   □・
  □イ 見読性
   □・旧システムの記録について端末から参照できない。
   □・
  □ウ 保存性
   □・
  □エ 管理体制、その他
   □・異動・退職した職員のIDの管理が適切に行われていない。
   □・運用管理規程が整備されていない。
   □・運用管理規程に定めているシステムの監査が実施されていない。
   □・
 □② 医療機関として[ 紙 ・ 電子 ]媒体を原本として定めているにもかかわらず、記録類を[ 紙 ・ 電子 ]媒体のみで保存している。
 □③

 4 カルテの不適切な事項

□(4)カルテについて、次の不適切な事項が認められたので改めること。
 □① 保険診療のカルテと保険外診療(自由診療)のカルテとを区別して管理していない。
 □② 医師が自分自身の診療録に自ら記載(自己診療)している。医師は必ず、別の医師の診療に基づいて検査・投薬・注射等を受けること。
 □③


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

 個別指導のチェックリストのコラム

1  個別指導の指摘事項(1):講評、保険医療機関の特徴的事項
2  個別指導の指摘事項(2):カルテ
3  個別指導の指摘事項(3):傷病名
4  個別指導の指摘事項(4):初診料 再診料 入院料 入院基本料
5  個別指導の指摘事項(5):特定疾患治療管理料 診療情報提供料
6  個別指導の指摘事項(6):在宅医療
7  個別指導の指摘事項(7):検査、画像診断、病理診断
8  個別指導の指摘事項(8):投薬、注射
9  個別指導の指摘事項(9):リハビリテーション
10 個別指導の指摘事項(10):精神科専門療法、処置
11 個別指導の指摘事項(11):手術、麻酔、放射線治療
12 個別指導の指摘事項(12):薬剤
13 個別指導の指摘事項(13):看護、食事、寝具、設備
14 個別指導の指摘事項(14):請求事務(診療録等)
15 個別指導の指摘事項(15):請求事務(医学管理、在宅医療)
16 個別指導の指摘事項(16):請求事務(検査、投薬等)
17 個別指導の指摘事項(17):請求事務(処置、手術、麻酔等)
18 個別指導の指摘事項(18):保険外併用療養費
19 個別指導の指摘事項(19):一部負担金、保険外負担
20 個別指導の指摘事項(20):包括評価と診断群分類
21 個別指導の指摘事項(21):診療報酬の自主返還
22 個別指導の指摘事項(22):指導での診療報酬の自主返還

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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