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医科の個別指導の厚生局の指摘事項(医学管理・在宅医療)をご説明します。個別指導と監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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15 個別指導の指摘事項(15):請求事務(医学管理 在宅医療)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている個別指導のコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した医科の指導講評でのチェックリスト(請求事務:医学管理・在宅医療)をご説明します。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた医科指導講評セット(平成28年度版)に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正をしています。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

医学管理・在宅医療の請求事務


 1 医学管理

□ 医学管理について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 医療機器安全管理料1
  □・生命維持管理装置(人工心肺装置及び補助循環装置、人工呼吸器、血液浄化装置(人工腎臓は除く)、除細動装置、閉鎖式保育器)を用いて治療を行っていないにもかかわらず算定している。
  □・
 □② 医療機器安全管理料2
  □・一連の照射につき当該照射の初日に1回に限り算定するべきところ2回算定している。
  □・放射線治療に関する機器の精度管理等を専ら担当する技術者が、放射線治療専任加算における技術者と兼任している。
  □・
 □③ [ 特定薬剤治療管理料 ・ 悪性腫瘍特異物質治療管理料 ・ ]について、医師のオーダーによらず、[ 請求事務担当者の判断で ・ 自動的に ]算定している。
 □④ 悪性腫瘍特異物質治療管理料について、多項目の腫瘍マーカー検査を行うことが予想される初回月に該当しないにもかかわらず、初回月加算を算定している。
 □⑤ 難病外来指導管理料について、退院日から1か月以内である患者に算定している。
 □⑥ がん患者指導管理料[ 1 ・ 2 ・ 3 ]
  □・緩和ケアの研修を修了した[ 医師 ・ 看護師 ]が配置されていない。
  □・化学療法の経験を[ 5年以上有する医師 ・ 専任の薬剤師 ]が配置されていない。
  □・
 □⑦ 肺血栓塞栓症予防管理料について、1入院で2回算定している。
 □⑧ 薬剤管理指導料[ 1 ・ 2 ・ 3 ]について、(平成28年度改定より、「1」「2」のみ)[ 患者1人につき、週2回算定している ・ 算定する日の間隔が6日以上となっていない ・ 患者1人につき月4回を超えて算定している ]。
 □⑨ 薬剤総合評価調整管理料(平成28年度改定新設)
  □・入院中の患者に対して算定している。
  □・内服を開始して4週間以上経過した内服薬が6種類以上処方されている患者ではないにもかかわらず、算定している。
  □・
 □⑩ 診療情報提供料(Ⅰ)の検査・画像情報提供加算(平成28年度改定新設)
  □・検査結果、画像情報、画像診断の所見、投薬内容、注射内容、退院時要約等の診療記録のうち主要なものについて、[ 電子的方法により、他の保険医療機関が常時閲覧可能な形式で提供していない (又は) 電子的に送受される診療情報提供書に添付していない ]にもかかわらず、算定している。
  □・施設基準を満たしていない。
   □・情報の提供側の保険医療機関において、提供した診療情報又は閲覧可能として情報の範囲及び日時が記録されていない。
   □・
 □⑪ 電子的診療情報評価料(平成28年度改定新設)
  □・他の保険医療機関から診療情報提供書の提供を受けた患者について、検査結果、画像情報、画像診断の所見、投薬内容、注射内容、退院時要約等の診療記録のうち主要なものについて、[ 電子的方法により閲覧 (又は) 電子的に送付された診療情報提供書と併せて受信 ]していないにもかかわらず、算定している。
  □・他の保険医療機関から診療情報提供書の提供を受けていないにもかかわらず、算定している。
  □・施設基準を満たしていない。
   □・電子的方法によって情報を提供された保険医療機関において、[ 提供を受けた情報を保管していない (又は) 閲覧した情報及び閲覧者名を含むアクセスログを一年間記録していない ]。
   □・

 2 在宅医療

□ 在宅医療について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 次の在宅療養指導管理料について、同一月に[入院と外来で]2回算定している。
  ・
 □② 次の在宅療養指導管理料について、医師のオーダーによらず、[ 請求事務担当者の判断で ・ 自動的に ]算定している。
  ・
 □③ 次の在宅療養指導管理料について、実施していないものに対して算定している。
  ・
 □④ 在宅療養指導管理料を算定していない患者に対して、在宅療養指導管理材料加算を算定している。
  □・携帯型ディスポーザブル注入ポンプ加算のみを単独で算定している。
  □・
 □⑤ 血糖自己測定器加算
  □・診療録に記載された実施回数よりも多い回数で誤って算定している。
  □・


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

 個別指導のチェックリスト

1  個別指導の指摘事項(1):講評、保険医療機関の特徴的事項
2  個別指導の指摘事項(2):カルテ
3  個別指導の指摘事項(3):傷病名
4  個別指導の指摘事項(4):初診料 再診料 入院料 入院基本料
5  個別指導の指摘事項(5):特定疾患治療管理料 診療情報提供料
6  個別指導の指摘事項(6):在宅医療
7  個別指導の指摘事項(7):検査、画像診断、病理診断
8  個別指導の指摘事項(8):投薬、注射
9  個別指導の指摘事項(9):リハビリテーション
10 個別指導の指摘事項(10):精神科専門療法、処置
11 個別指導の指摘事項(11):手術、麻酔、放射線治療
12 個別指導の指摘事項(12):薬剤
13 個別指導の指摘事項(13):看護、食事、寝具、設備
14 個別指導の指摘事項(14):請求事務(診療録等)
15 個別指導の指摘事項(15):請求事務(医学管理、在宅医療)
16 個別指導の指摘事項(16):請求事務(検査、投薬等)
17 個別指導の指摘事項(17):請求事務(処置、手術、麻酔等)
18 個別指導の指摘事項(18):保険外併用療養費
19 個別指導の指摘事項(19):一部負担金、保険外負担
20 個別指導の指摘事項(20):包括評価と診断群分類
21 個別指導の指摘事項(21):診療報酬の自主返還
22 個別指導の指摘事項(22):指導での診療報酬の自主返還

 保険医取消の実例紹介

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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