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医科の個別指導の厚生局の指摘事項(請求事務)をご説明します。個別指導と監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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16 個別指導の指摘事項(16):請求事務(検査、投薬等)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている個別指導のコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した医科の指導講評でのチェックリスト(請求事務:検査・画像診断・病理診断・投薬・注射・リハビリテーション・精神科専門療法)をご説明します。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた医科指導講評セット(平成28年度版)に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正をしています。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

個別指導での請求事務の指摘事項


 1 検査・画像診断・病理診断(請求事務)

□(1)実際に行ったものとは異なる[ 検査 ・ 画像診断 ・ 病理診断 ]を誤って算定している例が認められたので改めること。
 □・大腸ファイバースコピーについて、到達範囲が実際とは異なっている。
  □(例: )
 □・細菌薬剤感受性検査について、実際に検出されたものと異なる菌種数で算定している。
 □・
□(2)実際に行っていない[ 検査 ・ 画像診断 ・ 病理診断 ]を誤って算定している例が認められたので改めること。
 □・[ 観血的動脈圧測定 ・ 人工腎臓 ]の回路からの血液採取を動脈血採取として算定している。
 □・毛細管血採血を行ったものについて、動脈血採取として算定している。
 □・[ 検査 ・ 病理診断 ]のオーダーにより[ 検体検査料 ・ 組織診断料 ]を算定する仕組みとなっているため、未実施の[ 検体検査料 ・ 組織診断料 ]を算定している。
 □・中止された検査を算定している。
  □(例: )
 □・
□(3)実施回数と算定回数が異なっている例が認められたので改めること。
 □・
□(4)検体検査管理加算[ Ⅲ ・ Ⅳ ]について、施設基準を満たしていない。
 □・
□(5)画像診断管理加算[ 1 ・ 2 ]について、施設基準を満たしていない。
 □・当該保険医療機関以外の施設に読影又は診断を委託している。
 □・
□(6)画像診断管理加算2について、施設基準を満たしていない。
 □・核医学診断及びコンピューター断層診断のうち、撮影日の翌診療日までに主治医に文書で報告している読影結果が8割未満である。
 □・
□(7)[ 検査 ・ 画像診断 ・ 病理診断 ]について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・閉鎖循環式全身麻酔と同一日に行った呼吸心拍監視を算定している。
 □・悪性腫瘍の診断が確定した患者について、悪性腫瘍特異物質治療管理料ではなく、腫瘍マーカー検査を算定している。(例: )
 □・悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定しているにもかかわらず、血液採取(静脈)を別に算定している。
 □・同時に算定できない検体検査をそれぞれ算定している。
  □(例:β-D-グルカンとカンジダ抗原、 )
 □・画像診断管理加算[ 1 ・ 2 ]について、算定対象とならないもの ([ 造影剤注入手技 ・【ガンマナイフによる定位放射線治療・直線加速器による放射線治療(一連につき)】に際しての位置決め ・読影結果を文書により報告していないもの])に対して算定している。
 □・病理組織標本作製について、リンパ節の臓器としての数え方が不適切である。
  □(例: )
 □・医師が確認していない細胞診について[ 細胞診断料・ 病理診断管理加算1・2(細胞診断) ]を算定している。
 □・常勤の病理医以外が診断したものについて病理診断管理加算[1・2]を算定している。
 □・

 2 投薬・注射(請求事務)

□(1)使用していない薬剤を誤って算定している例が認められたので改めること。
 □・
□(2)実際に使用したものと異なる薬剤を誤って算定している例が認められたので改めること。
 □・
□(3)投与回数と算定回数の異なる例が認められたので改めること。
 □・
□(4)実際に使用した量を上回る量で薬剤を誤って算定している例が認められたので改めること。
 □・
□(5)次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □① 外来患者の内服薬について、7種類以上の薬剤投与時の[ 処方料 ・ 処方せん料 ]を適切に算定していない。
 □② 薬剤料について、2種類以上の内服薬を調剤した場合の診療報酬明細書への記載方法が誤っている。
  □・具体的には、服薬時点が同時で、かつ服用回数も同じであるものを1剤とみなしていない。
 □③ 外泊日の入院調剤料を算定している。
 □④ [ 院外処方せんの交付 ・ 薬剤管理指導 ]を行っている患者の調剤技術基本料を算定している。
 □⑤ 無菌製剤処理料[ 1 ・ 2 ]の対象患者に該当しない患者に対して使用する薬剤について、無菌製剤処理料[ 1 ・ 2 ]を算定している。
 □⑥ 無菌製剤処理料1について、閉鎖式接続器具を使用していないにもかかわらず、使用した場合の点数を算定している。
 □⑦ 無菌製剤処理料1の「イ」について、揮発性の高い薬剤に該当しないにもかかわらず、揮発性の高い薬剤の場合の点数を算定している。
 □⑧

 3 リハビリテーション(請求事務)

□リハビリテーションについて、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・[ ]について、算定可能日数を超えて算定している。
 □・[ 早期リハビリテーション加算 ・ 初期加算 ]について、誤った起算日に基づいて算定している。
 □・算定単位数上限を超えて実施しているリハビリテーションについて、選定療養としていない。

 4 精神科専門療法(請求事務)

□精神科専門療法について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・入院精神療法(Ⅱ)について、重度の精神障害者でないものに対して、入院から4週間を超えているにもかかわらず週2回算定している。
 □・


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

 個別指導のチェックリストのコラム

1  個別指導の指摘事項(1):講評、保険医療機関の特徴的事項
2  個別指導の指摘事項(2):カルテ
3  個別指導の指摘事項(3):傷病名
4  個別指導の指摘事項(4):初診料 再診料 入院料 入院基本料
5  個別指導の指摘事項(5):特定疾患治療管理料 診療情報提供料
6  個別指導の指摘事項(6):在宅医療
7  個別指導の指摘事項(7):検査、画像診断、病理診断
8  個別指導の指摘事項(8):投薬、注射
9  個別指導の指摘事項(9):リハビリテーション
10 個別指導の指摘事項(10):精神科専門療法、処置
11 個別指導の指摘事項(11):手術、麻酔、放射線治療
12 個別指導の指摘事項(12):薬剤
13 個別指導の指摘事項(13):看護、食事、寝具、設備
14 個別指導の指摘事項(14):請求事務(診療録等)
15 個別指導の指摘事項(15):請求事務(医学管理、在宅医療)
16 個別指導の指摘事項(16):請求事務(検査、投薬等)
17 個別指導の指摘事項(17):請求事務(処置、手術、麻酔等)
18 個別指導の指摘事項(18):保険外併用療養費
19 個別指導の指摘事項(19):一部負担金、保険外負担
20 個別指導の指摘事項(20):包括評価と診断群分類
21 個別指導の指摘事項(21):診療報酬の自主返還
22 個別指導の指摘事項(22):指導での診療報酬の自主返還

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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