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医科の個別指導の厚生局の指摘事項(初診料 再診料 入院料 入院基本料)をご説明します。個別指導と監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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4 個別指導の指摘事項(4):初診料 再診料 入院料 入院基本料

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている個別指導のコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した医科の指導講評でのチェックリスト(基本診療料、入院料、再診料、入院料、入院基本料)をご説明します。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた医科指導講評セット(平成28年度版)に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正をしています。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

基本診療料(初診料、再診料、入院料、入院基本料)の指摘事項


 1 初診料、再診料

□(1)初・再診料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 外来管理加算
  □・患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載がない。
 □②

 2 入院料

□(2)入院料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 入院診療計画
  □ア 入院診療計画を策定していない。
  □イ 入院後7日以内に説明を行っていない。
  □ウ 説明に用いた文書を患者に交付していない。
  □エ 説明に用いた文書の写しを診療録に貼付していない。
  □オ 説明に用いた文書について、写しを患者に交付し原本を診療録に貼付している。
  □カ [ 一部の ][ 患者用クリニカルパスを入院診療計画書として用いているもの
    ・ 入院診療計画書の様式 ]について、参考様式で示している以下の項目がない。
   □・病棟(病室)
   □・特別な栄養管理の必要性
   □・
   □・
  □キ 説明に用いた文書について、参考様式で示している以下の項目についての記載がない。
   □・年月日
   □・主治医氏名
   □・病棟(病室)
   □・主治医以外の担当者名
   □・病名
   □・症状
   □・治療計画
   □・検査内容及び日程
   □・手術内容及び日程
   □・推定される入院期間
   □・特別な栄養管理の必要性
   □・その他(看護計画、リハビリテーション等の計画)
  □ク 説明に用いた文書について、記載内容が[ 乏しい ・ 不適切である ]。
   □・特別な栄養管理の必要性が[ ある ・ ない ]にもかかわらず、[「なし」 ・ 「あり」 ]」になっている。
   □・「その他(看護計画、リハビリテーション等の計画)」の記載内容が画一的であり、個々の患者の病状に応じたものとなっていない。
   □・平易な用語を用いておらず、患者にとってわかりやすいものとなっていない。
   □・主治医氏名について、記名のみで押印がない。
   □・
  □ケ[ 医師 ・ 看護師 ]のみが計画を策定し、関係職種が共同して策定していない。
  □コ 本人・家族の署名がない。
  □サ
 □② 院内感染防止対策
  □ア 各病室に水道又は消毒液を設置していない。
  □イ 各病室の入口に消毒液を設置しているものの、[ 中身が空である ・ 使用していない]。職員に院内感染防止対策の趣旨を理解させ、病室に入る際の手指消毒を徹底すること。
  □ウ 院内感染防止対策委員会の構成が適切でない( が委員に入っていない)。
  □エ 院内感染防止対策委員会を月1回程度、定期的に開催していない。
  □オ 院内感染防止対策委員会の一部の委員( )の出席率が低い。
  □カ 検査部の「感染情報レポート」の作成が週1回程度ではなく[ ]となっている。
  □キ 「感染情報レポート」について、耐性菌のみでなく各種細菌の検出状況等を含めて作成すること。
  □ク
 □③ 医療安全管理体制
  □ア 安全管理の責任者等で構成される委員会を月1回程度開催していない。
  □イ 委員会の一部の委員( )の出席率が低い。
  □ウ 職員研修を年2回程度実施していない。
  □エ 医療事故等の報告制度について、[ 職員 ・ 医師 ]が適切に報告していない。[ 職員 ・ 医師 ]に対して一層の啓発に努めること。
  □オ
 □④ 褥瘡対策
  □ア 日常生活の自立度が低い入院患者について、参考様式で示している危険因子の評価を実施していない。
  □イ 褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者について、褥瘡に関する診療計画を作成していない。
  □ウ 診療計画の様式について、参考様式で示している項目を網羅していない。
  □エ 届出された専任の[ 医師 ・ 看護職員 ]が[ 褥瘡対策に関する診療計画を作成していない ・褥瘡対策を実施していない ・褥瘡対策の評価を行っていない ]。
  □オ 届出された専任の[ 医師 ・ 看護職員 ]以外の[ 医師 ・ 看護職員 ]が[ 褥瘡対策に関する診療計画を作成している ・褥瘡対策の評価を行っている ]。(※褥瘡対策の実施は、当該届出た専任の医師・看護職員以外の医師・看護職員でも可)
  □カ
 □⑤ 栄養管理体制
  □ア 特別な栄養管理の必要があるにもかかわらず、栄養管理計画を作成していない。
  □イ 栄養管理計画書の写しを診療録に貼付していない。
  □ウ 栄養管理計画書に必要事項( )の記載がない。
  □エ 栄養管理計画を作成した患者について、[ 栄養状態管理を定期的に行っていない ・ 栄養状態を定期的に記録していない ・栄養状態を定期的に評価していない ・必要に応じた計画の見直しを行っていない ]。
  □オ 多職種の医療従事者が共同して栄養管理を行う体制を整備していない。
  □カ

 3 入院基本料

□(3)入院基本料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 療養病棟入院基本料

  □・定期的(少なくとも月に1回)な患者の状態の評価及び入院療養の計画の見直し[ を行っていない ・ の要点を診療録に記載していない ]。
  □・入院時と退院時のADLの程度を診療録に記載していない。
  □・医療区分・ADL区分に係る評価が不適切である。
   □・( )
   □・( )
  □・医療区分・ADL区分に係る評価表又はその写しを[ 交付・診療録に貼付 ]していない。
  □

 4 入院基本料等加算

□(4)入院基本料等加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 臨床研修病院入院診療加算

  □・研修医の診療録の記載に係る指導医の[ 指導 ・ 確認(承認)]が[ ない ・速やかに行われていない ]。
  □・
 □② 救急医療管理加算[ 1・ 2 ]・乳幼児救急医療管理加算
  □・加算対象の状態ではない患者に対して算定している。
  □・
 □③ 重症者等療養環境特別加算
  □・加算対象の状態ではない患者に対して算定している。
  □・
 □④ 無菌治療室管理加算[ 1・ 2 ]
  □・
  □・
 □⑤ 緩和ケア診療加算
  □・緩和ケア診療実施計画書について[ 作成していない ・ 患者に交付していない]。
  □・緩和ケア診療実施計画書の写しを診療録に添付していない。
  □・緩和ケア診療実施計画書の様式に、参考様式で示している項目がない。
  □・「 」がない。
  □・
 □⑥ 栄養サポートチーム加算
  □・栄養状態の改善に係るカンファレンス及び回診が週1回程度開催されていない。
  □・チーム構成員の一部 ( )が栄養管理に係る研修を修了していない。
  □・回診に当りチーム構成員の一部( )が参加していない。
  □・加算対象の状態ではない患者に対して算定している。
  □・栄養治療実施 [ 計画書 ・ 報告書 ]を作成していない。
  □・診療を担当する保険医、看護師等と共同で作成していない。
  □・栄養治療実施 [ 計画書 ・ 報告書 ][ を当該患者に説明、交付 ・の写しを診療録に貼付 ]していない。
  □・退院・転院時の診療情報提供書に、栄養治療実施報告書を添付していない。
  □・
 □⑦ 感染防止対策加算 [ 1 ・ 2 ]
  □・特定抗菌薬の使用に際して、適切に届出していない。
  □・
 □⑧ 褥瘡ハイリスク患者ケア加算
  □・加算対象の状態ではない患者に対して算定している。
  □・専従の褥瘡管理者以外の者が実施したものについて算定している。
  □・[ 褥瘡リスクアセスメント票 ・ 褥瘡予防治療計画書 ]を作成していない。
  □・
 □⑨ 退院調整加算[ 1 ・ 2 ](平成27年度まで)
  □・退院支援計画書を作成していない。
  □・退院支援計画書の写しを診療録に貼付していない。
  □・退院先について、診療録に記載していない。
  □・
 □⑩ 呼吸ケアチーム加算
  □・人工呼吸離脱のために必要な診療とは言えないものについて算定している。
  □・診療計画書が作成されていない。
  □・
 □⑪ 退院支援加算[ 1 ・ 2 ・ 3 ](平成28年度改定新設)
  □・退院支援計画書を作成していない。
  □・退院支援計画書の写しを診療録に貼付していない。
  □・退院先について、診療録に記載していない。
  □・
 □⑫ その他
  □・

 5 入院基本料

□(5)特定入院料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 救命救急入院料[ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ]

  □・
 □② 特定集中治療室管理料[ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ]
  □・
 □③ ハイケアユニット入院医療管理料[ 1 ・ 2 ]
  □・
 □④ 脳卒中ケアユニット入院医療管理料
  □・
 □⑤ 新生児特定集中治療室管理料[ 1 ・ 2 ]
  □・
 □⑥ 総合周産期特定集中治療室管理料
  □ア 母体・胎児集中治療室管理料
   □・
  □イ 新生児集中治療室管理料
   □・
 □⑦ 回復期リハビリテーション病棟入院料
  □・入院時等に日常生活機能評価の測定を行い、その結果について診療録に記載していない。
  □・
 □⑧ 地域包括ケア病棟入院料[ 1 ・ 2 ・3 ・ 4 ]
  □・入室から7日以内に[ 診療計画書 ・ 在宅復帰支援計画 ]を作成していない。
  □・
 □⑨ その他
  □・

 6 短期滞在手術基本料

□(6)短期滞在手術基本料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □・


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

 個別指導のチェックリストのコラム

1  個別指導の指摘事項(1):講評、保険医療機関の特徴的事項
2  個別指導の指摘事項(2):カルテ
3  個別指導の指摘事項(3):傷病名
4  個別指導の指摘事項(4):初診料 再診料 入院料 入院基本料
5  個別指導の指摘事項(5):特定疾患治療管理料 診療情報提供料
6  個別指導の指摘事項(6):在宅医療
7  個別指導の指摘事項(7):検査、画像診断、病理診断
8  個別指導の指摘事項(8):投薬、注射
9  個別指導の指摘事項(9):リハビリテーション
10 個別指導の指摘事項(10):精神科専門療法、処置
11 個別指導の指摘事項(11):手術、麻酔、放射線治療
12 個別指導の指摘事項(12):薬剤
13 個別指導の指摘事項(13):看護、食事、寝具、設備
14 個別指導の指摘事項(14):請求事務(診療録等)
15 個別指導の指摘事項(15):請求事務(医学管理、在宅医療)
16 個別指導の指摘事項(16):請求事務(検査、投薬等)
17 個別指導の指摘事項(17):請求事務(処置、手術、麻酔等)
18 個別指導の指摘事項(18):保険外併用療養費
19 個別指導の指摘事項(19):一部負担金、保険外負担
20 個別指導の指摘事項(20):包括評価と診断群分類
21 個別指導の指摘事項(21):診療報酬の自主返還
22 個別指導の指摘事項(22):指導での診療報酬の自主返還

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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