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医科の個別指導の厚生局の指摘事項(特定疾患治療管理料、診療情報提供料)をご説明します。個別指導と監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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5 個別指導の指摘事項(5):特定疾患治療管理料 診療情報提供料

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている個別指導のコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した医科の指導講評でのチェックリスト(医学管理、特定疾患治療管理料、診療情報提供料)をご説明します。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた医科指導講評セット(平成28年度版)に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正をしています。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

医学管理(特定疾患治療管理料、診療情報提供料)の指摘事項


 1 特定疾患療養管理料

□(1)特定疾患療養管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □・管理内容の要点を診療録に記載していない。
 □・

 2 特定疾患治療管理料

□(2)特定疾患治療管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① ウイルス疾患指導料[ 1 ・ 2 ]

  □・指導内容の要点を診療録に記載していない。
  □・
 □② 特定薬剤治療管理料
  □・[ 薬剤の血中濃度 ・ 治療計画の要点 ]を診療録に記載していない。
  □・
 □③ 悪性腫瘍特異物質治療管理料
  □・悪性腫瘍であると既に確定診断した患者以外の者に対して算定している。(悪性腫瘍を疑って実施した腫瘍マーカー検査は、本来は検査の項目で算定すること。)
  □・[ 腫瘍マーカー検査の結果 ・ 治療計画の要点 ]を診療録に記載していない。
  □・多項目の腫瘍マーカー検査を行うことが予想される初回月ではないにもかかわらず、初回月加算を算定している。
  □・算定要件を満たさない腫瘍マーカー検査を実施したものに対して算定している。
   (例: )
  □・
 □④ てんかん指導料
  □・[ 診療計画 ・ 診療内容の要点 ]を診療録に記載していない。
  □・
 □⑤ 難病外来指導管理料
  □・主病に対する治療を行っていないものについて算定している。
  □・[ 診療計画 ・ 診療内容の要点 ]を診療録に記載していない。
  □・
 □⑥ 皮膚科特定疾患指導管理料[ (Ⅰ) ・ (Ⅱ) ]
  □・[ 診療計画 ・ 指導内容の要点 ]を診療録に記載していない。
  □・
 □⑦ [ 外来 ・ 入院 ・ 集団 ]栄養食事指導料
  □・栄養食事指導せん又は食事計画案を交付していない。
  □・特別食を医師が必要と認めた者以外の患者に対して[ 外来 ・ 入院 ・集団 ]栄養食事指導料を算定している。
   □注 特別食には、特別食加算に該当する特別食、高血圧症の患者に対する減塩食、小児食物アレルギー食(外来、入院に限る)が含まれる。(平成27年度まで)
  □・[ 外来 ・ 入院 ・ 集団 ]栄養食事指導料について、対象とはならない患者に対して算定している。(平成28年度改定より)
   □・
  □・栄養指導記録を作成していない。
  □・栄養指導記録に[ 指導内容の要点 ・ 指導時間 ]の記載がない。
  □・[ 外来 ・ 入院 ]栄養食事指導の指導時間が15分未満である患者に対して算定している。(平成27年度まで)
  □・[ 初回 ・ 2回目(以降) ]の[ 外来 ・ 入院 ]栄養食事指導について、療養のため必要な栄養の指導を行った時間が( 「概ね30分以上」 ・ 「概ね20分以上」 )と言い難いにもかかわらず、算定している。(平成28年度改定より)
  □・集団栄養食事指導の指導時間が40分未満である患者に対して算定している。
  □・診療録に医師が管理栄養士に対して指示した事項の記載が[ない ・ 乏しい ]。
  □・管理栄養士への指示事項に、[ 熱量・熱量構成 ・ 蛋白質量 ・ 脂質量 ]についての具体的指示が含まれていない。(平成27年度まで)
  □・管理栄養士への指示事項に、熱量・熱量構成、蛋白質、脂質その他の栄養素の量、病態に応じた食事の形態等に係る情報のうち、医師が必要と認めるものに関する具体的指示が含まれていない。(平成28年度改定より)
  □・
 □⑧ 在宅療養指導料
  □・診療録に保健師又は看護師への指示事項を記載していない。
  □・30分以上療養の指導を行っていない。
  □・療養指導記録に[ 指導の要点 ・ 指導実施時間 ]を明記していない。
  □・
 □⑨ がん性疼痛緩和指導管理料
  □・[ 麻薬の処方前の疼痛の程度 ・ 麻薬処方後の効果判定 ・ 副作用の有無 ・ 診療計画 ・ 指導内容の要点 ]を診療録に記載していない。
  □・

 3 外来リハビリテーション診療料

□(3)外来リハビリテーション診療料[ 1 ・ 2 ]について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □・リハビリテーション提供前の患者の状態の観察結果について、療養指導記録に記載がない。
 □・疾患別リハビリテーション料の算定ごとに当該患者のリハビリテーションの効果や進捗状況等を確認し、診療録に記載していない。
 □・

 4 外来放射線照射診療料

□(4)外来放射線照射診療料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □・第2日目以降の看護師、診療放射線技師等による患者の観察について、照射ごとに記録して医師に報告していない。
 □・放射線治療を行う前に患者又はその家族に説明し、文書等による同意を得ていない。
 □・

 5 肺血栓塞栓症予防管理料

□(5)肺血栓塞栓症予防管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □・肺血栓塞栓症を発症する危険性について評価[ していない・したことが確認できない]。
 □・弾性ストッキング又は間歇的空気圧迫装置を用いて計画的な医学管理を行っていない。
 □・

 6 リンパ浮腫指導管理料

□(6)リンパ浮腫指導管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □・医師の指示に基づかずに[ 看護師 ・ 理学療法士 ]が実施している。
 □・指導内容の要点を診療録に記載していない。
 □・

 7 退院時リハビリテーション指導料

□(7)退院時リハビリテーション指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □・[ 指導 ・ 指示 ]内容の要点を診療録に記載していない。
 □・指導内容として定められている項目以外の指導で算定している。
 □・

 8 薬剤総合評価調整管理料

□(8)薬剤総合評価調整管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
(平成28年度改定新設)

 □・処方の内容を総合的に評価した内容や、処方内容の調整の要点を診療録に記載していない。
 □・内服薬を合計した種類数が2種類以上減少し、その状態が4週間以上継続すると見込まれる場合ではないにもかかわらず、算定している。

 9 診療情報提供料(Ⅰ)

□(9)診療情報提供料(Ⅰ)について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □・紹介元医療機関への受診行動を伴わない患者紹介の返事について算定している。
 □・紹介先の機関名を特定していない文書で算定している。
 □・交付した文書の写しを診療録に添付していない。
 □・
 □退院時診療情報等添付加算
  □・退院後の治療計画、検査結果、画像診断に係る画像情報その他の必要な情報を添付していないものについて算定している。
  □・添付した写し又はその内容を診療録に貼付又は記載していない。
  □・

 10 電子的診療情報評価料

□(10)電子的診療情報評価料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
(平成28年度改定新設)

 □・電子的方法により閲覧又は受診した検査結果や画像の評価の要点を診療録に記載していない。
 □・

 11 診療情報提供料(Ⅱ)

□(11)診療情報提供料(Ⅱ) について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □・患者又はその家族からの希望があった旨を診療録に記載していない。
 □・

 12 薬剤情報提供料

□(12)薬剤情報提供料について、次の不適切な[ 例 ・ 事項 ]が認められたので改めること。
 □・診療録に薬剤情報を提供した旨の記載がない。
 □・医療情報システム上、初期設定が「提供する」になっている。提供の有無は、処方の都度、主治医が必要性を判断した後に入力する仕組みに改めること。
 □・


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

 個別指導のチェックリストのコラム

1  個別指導の指摘事項(1):講評、保険医療機関の特徴的事項
2  個別指導の指摘事項(2):カルテ
3  個別指導の指摘事項(3):傷病名
4  個別指導の指摘事項(4):初診料 再診料 入院料 入院基本料
5  個別指導の指摘事項(5):特定疾患治療管理料 診療情報提供料
6  個別指導の指摘事項(6):在宅医療
7  個別指導の指摘事項(7):検査、画像診断、病理診断
8  個別指導の指摘事項(8):投薬、注射
9  個別指導の指摘事項(9):リハビリテーション
10 個別指導の指摘事項(10):精神科専門療法、処置
11 個別指導の指摘事項(11):手術、麻酔、放射線治療
12 個別指導の指摘事項(12):薬剤
13 個別指導の指摘事項(13):看護、食事、寝具、設備
14 個別指導の指摘事項(14):請求事務(診療録等)
15 個別指導の指摘事項(15):請求事務(医学管理、在宅医療)
16 個別指導の指摘事項(16):請求事務(検査、投薬等)
17 個別指導の指摘事項(17):請求事務(処置、手術、麻酔等)
18 個別指導の指摘事項(18):保険外併用療養費
19 個別指導の指摘事項(19):一部負担金、保険外負担
20 個別指導の指摘事項(20):包括評価と診断群分類
21 個別指導の指摘事項(21):診療報酬の自主返還
22 個別指導の指摘事項(22):指導での診療報酬の自主返還

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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