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医科の個別指導の厚生局の指摘事項(診療録・診療報酬明細書・基本診療料)をご説明します。個別指導と監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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14 個別指導の指摘事項(14):請求事務(診療録等)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている個別指導のコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した医科の指導講評でのチェックリスト(請求事務:診療録・診療報酬明細書・基本診療料等)をご説明します。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた医科指導講評セット(平成28年度版)に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正をしています。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

診療録・診療報酬明細書・基本診療料等の請求事務


 1 診療録等

□診療録([ 外来 ・ 入院 ])の様式が、定められた様式(第一号(1))に準じていないので改めること。
 □・労務不能に関する意見欄が[ 不適切である ・ ない ]。
 □・公費負担に関する欄が[ 不適切である ・ ない ]。
 □・傷病名、診療開始日・終了日、転帰を記載する欄が[ 不適切である ・ ない ]。
 □・

 2 診療報酬明細書の記載等

□診療報酬明細書の記載等について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □(1)主傷病名について。
  □・主傷病名ではない傷病名を主傷病名としている。
  □・主傷病名は原則1つとされているところ、(非常に)多数の傷病を主傷病名としている。
  □・主傷病名と副傷病名を区別していない。
  □・
 □(2)摘要欄の記載について。
  □・摘要欄の記載に誤りがある。
   □・救急医療管理加算について、実際とは異なる算定理由を記載している。
   □・( )について、実際とは異なる( )を記載している。
   □・( )について、実際とは異なる( )を記載している。
  □・診断群分類区分に該当しないと判断された患者について、「該当しない旨及び医療資源を最も投入した傷病名」の記載がない。
  □・特定薬剤治療管理料について、薬剤名を診療報酬明細書に記載していない。
  □・特定保険医療材料等について、[ 名称 ・ 規格又はサイズ ・ 価格 ]を診療報酬明細書に記載していない。
   □(例: )
  □・入院中の患者に対する点滴注射及び中心静脈注射等について、使用した薬品名、規格、単位及び使用量を1日分ごとに記載していない。
  □・
 □(3)症状詳記の記載について
  □・

 3 基本診療料等

□(1)初・再診料について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □① 同日[ 初診 ・ 再診 ]について理解が誤っている。
  □・
 □② 再診料、外来診療料について理解が誤っている。
  □・初診又は再診に附随する一連の行為で来院したものについて[再診料 ・外来診療料]を算定している。
  □・緊急入院の患者について、[ 再診料 ・ 外来診療料 ]を算定している。
  □・[ 外来リハビリテーション診療料1・2 ・ 外来放射線照射診療料 ]を算定しているにもかかわらず[ 再診料 ・ 外来診療料 ]を算定している。
  □・
 □③ 外来受診後引続き入院したものについて、外来での診療行為を入院とは別に外来として請求している。
 □④ [ 時間外 ・ 深夜 ・ 休日 ・ 時間外特例医療機関 ]加算について理解が誤っている。
  □・
 □⑤
□(2)入院基本料、入院基本料等加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 患者の入院に際し過去3か月以内の入院の有無を[ 確認していない ・ 確認が不十分である ]。
 □② 褥瘡対策
  □ 専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員から構成される褥瘡対策チームを設置していない。
  □ 患者の状態に応じた褥瘡対策に必要な寝具等を適切に選択し使用する体制が整っていない。
   □(体圧分散式マット等を配備していない、 )
  □
 □③ 栄養管理体制
  □ 常勤の管理栄養士を配置していない。
  □ 栄養管理手順を作成していない。
  □
 □④ 総合入院体制加算
  □・施設基準を満たしていない。
   □( )
  □・
 □⑤ 臨床研修病院入院診療加算
  □・全職員を対象とした保険診療に関する講習を年2回以上実施していない。
  □・算定要件である診療録管理体制の施設基準を満たしていない。
  □・
 □⑥ 救急医療管理加算
  □・誤った区分で算定している。
  □・
 □⑦ 診療録管理体制加算[ 1・ 2 ]
  □・[ 多数の ・ 一部の ]患者について、退院時要約を( 適切に(1))作成していない。
  □(診療録管理体制加算1)
   □・年間の退院患者数に対し、専任の常勤診療記録管理者の配置が不足している。
   □・退院の翌日から起算して14日以内に退院時要約が作成されて中央病歴管理室に提出された者の割合が毎月9割以上の基準を満たしていない。
 □⑧ 重症者等療養環境特別加算
  □・術後に一律に収容する等、医学的必要性の乏しい例についても算定している。
  □・特別の料金を患者から徴収している。
  □・
 □⑨ 無菌治療室管理加算
  □・白血病、再生不良性貧血、骨髄異形成症候群、重症複合型免疫不全症等の患者以外で医学的な必要性が乏しい患者に対して算定している。
  □・現に無菌治療室管理を行っていない患者に対して算定している。
  □・
 □⑩ がん診療連携拠点病院加算
  □・最終的に悪性腫瘍と診断されなかった患者に対して算定している。
  □・
 □⑪ 医療安全対策加算[ 1 ・ 2 ]
  □ア 医療安全管理者が定期的に院内を巡回していない。
  □イ 医療安全管理部門が業務改善計画書を作成していることが明確となっていない。
  □ウ 医療安全管理者の活動実績を記録していない。
  □エ カンファレンスが週1回程度開催されていない。
  □オ
 □⑫ 感染防止対策加算[ 1 ・ 2 ]
  □ア 感染防止対策マニュアルが[ 作成されていない ・ 各部署に配布されていない ・ 定期的に改訂していない ]。
  □イ 感染防止対策加算[ 1 ・ 2 ]の届出を行った医療機関との合同カンファレンスについて、[ 年4回程度行っていない ・ その内容について記録していない ]。
  □ウ 感染防止対策加算について、感染制御チームが [ 1週間に1回程度、定期的に院内を巡回していない ・ 巡回・院内感染に関する情報が記録に残されていない ]。
  □エ 院内感染対策に関する研修を年2回程度実施していない。
  □オ 特定抗菌薬[ 広域スペクトラムを有する抗菌薬 ・ 抗MRSA薬 等]の使用に際して、届出制又は許可制の体制をとっていない。
  □カ (感染防止対策加算1)院内感染対策サーベイランス(JANIS等)、地域や全国のサーベイランスに参加していない。
  □キ
 □⑬ 患者サポート体制充実加算
  □・
 □⑭ 退院支援加算[ 1 ・ 2 ・ 3 ](平成28年度改定新設)
  □・退院支援加算1について、連携保険医療機関等の職員と年3回以上の頻度で面会し、情報の共有等を行っていない。
  □・退院支援加算1について、連携保険医療機関等との面会の日付、担当者名、目的及び連携保険医療機関等の名称等を一覧出来るように記録していない。
  □・退院支援及び地域連携業務を担う部門に、要件を満たす看護師または社会福祉士等が必要数配置されていない。
 □⑮
  □・
 □⑯
  □・
□(3)特定入院料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① [ 救命救急入院料 ・ 特定集中治療室管理料 ・ 新生児特定集中治療室管理料 ・ ]について、当該治療室内に勤務する専任の医師の勤務状況の管理が不適切である。当該治療室内に専任の医師が常時勤務していることが明確となるように管理すること。
 □② 救命救急入院料[ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ]
  □・専任の医師が、常時治療室内に勤務していない。
  □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
  □・看護配置が不適切である。
   □(具体的には、 )
  □・当該管理を行うために必要な装置及び器具を治療室内に常時備えていない。
  □・
 □③ 特定集中治療室管理料[ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ]
  □・専任の医師が、常時当該治療室内に勤務していない。
  □・専任の医師に、特定集中治療の経験を5年以上有する医師を2名以上含んでいない。
  □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
  □・施設基準として届出た病床以外の病床について算定している。
  □・
 □④ ハイケアユニット入院医療管理料
  □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
  □・施設基準として届出た病床以外の病床について算定している。
  □・
 □⑤ 脳卒中ケアユニット入院医療管理料
  □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
  □・ 発症日からではなく、入院日から算定しているため、発症後14日を超えて算定している。
  □・
 □⑥ 新生児特定集中治療室管理料[ 1 ・ 2 ]
  □・専任の医師が、常時当該治療室内に勤務していない。
  □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
  □・施設基準として届出た病床以外の病床について算定している。
  □・
 □⑦ 総合周産期特定集中治療室管理料
  □ア 母体・胎児集中治療室管理料
   □・専任の医師が常時、当該治療室内に勤務していない。
   □・当該治療室勤務の医師及び看護師が、当該治療室に勤務している時間帯に、当該治療室以外の場所での当直勤務を併せて行っている。
   □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
   □・施設基準として届出た病床以外の病床について算定している。
   □・
  □イ 新生児集中治療室管理料
   □・専任の医師が常時、当該治療室内に勤務していない。
   □・施設基準として届出た病床以外の病床について算定している。
   □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
   □・
 □⑧ 小児入院医療管理料
  □・外来診療当日に入院した患者に対して初診料を算定している。(DPCを除く)
  □・
 □⑨ 回復期リハビリテーション病棟入院料
  □・算定対象とならない患者に対して算定している。
  □・
 □⑩ 地域包括ケア病棟入院料
  □・算定対象とならない患者に対して算定している。
  □・


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

 個別指導のチェックリストのコラム

1  個別指導の指摘事項(1):講評、保険医療機関の特徴的事項
2  個別指導の指摘事項(2):カルテ
3  個別指導の指摘事項(3):傷病名
4  個別指導の指摘事項(4):初診料 再診料 入院料 入院基本料
5  個別指導の指摘事項(5):特定疾患治療管理料 診療情報提供料
6  個別指導の指摘事項(6):在宅医療
7  個別指導の指摘事項(7):検査、画像診断、病理診断
8  個別指導の指摘事項(8):投薬、注射
9  個別指導の指摘事項(9):リハビリテーション
10 個別指導の指摘事項(10):精神科専門療法、処置
11 個別指導の指摘事項(11):手術、麻酔、放射線治療
12 個別指導の指摘事項(12):薬剤
13 個別指導の指摘事項(13):看護、食事、寝具、設備
14 個別指導の指摘事項(14):請求事務(診療録等)
15 個別指導の指摘事項(15):請求事務(医学管理、在宅医療)
16 個別指導の指摘事項(16):請求事務(検査、投薬等)
17 個別指導の指摘事項(17):請求事務(処置、手術、麻酔等)
18 個別指導の指摘事項(18):保険外併用療養費
19 個別指導の指摘事項(19):一部負担金、保険外負担
20 個別指導の指摘事項(20):包括評価と診断群分類
21 個別指導の指摘事項(21):診療報酬の自主返還
22 個別指導の指摘事項(22):指導での診療報酬の自主返還

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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