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個別指導の厚生局の指摘事項(請求事務)をご説明します。個別指導と監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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17 個別指導の指摘事項(17):請求事務(処置、手術、麻酔等)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている個別指導のコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した医科の指導講評でのチェックリスト(請求事務:処置・手術・麻酔・放射線治療・入院時食事療養費・特定保健医療材料)をご説明します。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた医科指導講評セット(平成28年度版)に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正をしています。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

指導での請求事務の指摘事項


 1 処置(請求事務)

□処置について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・同一日に実施した[ 人工呼吸 ・ 喀痰吸引 ・ 超音波ネブライザー ]をそれぞれ算定している。
 □・手術に伴って行った[ 処置 ・ 診断穿刺 ・ 検体採取 ]の費用を算定している。
 □・[ 創傷処置 ・ 術後創傷処置 ・ 皮膚科軟膏処置 ]を実施した範囲と異なる点数で算定している。
 □・手術後14日以内ではない入院中の患者に対して、[ 創傷処置 ・ 熱傷処置 ・ 重度褥瘡処置 ](100平方センチメートル未満)を算定している。
 □・算定できない[ 点眼 ・ 洗眼 ・ 眼軟膏処置 ]を創傷処置として算定している。
 □・酸素吸入を外泊日に算定している。
 □・

 2 手術(請求事務)

□(1)手術料について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・点数表にない特殊な手術(点数表にあっても、手技が従来の手術と著しく異なる場合等を含む)の手術料について、事前に当局に内議することなく、点数表を準用して算定している。
  □(例: )
 □・実際には[ 検査 ・ 処置 ]であるものについて、手術として算定している。
  □(例: )
 □・短期滞在手術基本料の取扱いが不適切である。
 □・複数手術の算定方法に誤りがある。
  □(例: )
 □・手術の施設基準に関する届出を正確に記載していない。(平成28年度改定より、通則5及び6に掲げる手術の施設基準については届出不要)
  □・当該手術を実施した症例数の記載が誤っている。
  □・区分外に分類すべき手術を届出区分に含めて計算し記載している。
  □・実際に行われた手術術式と異なる術式の症例を記載している。
  □・
□(2)輸血料について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・輸血管理料[ (Ⅰ) ・ (Ⅱ) ]について、不適切に算定している。
  □(例: )
 □・

 3 麻酔(請求事務)

□麻酔について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □① 閉鎖循環式全身麻酔における厚生労働大臣の定める麻酔が困難な患者について、理解が誤っている。
  □・
 □② 麻酔管理料[ (Ⅰ) ・ (Ⅱ) ]の算定について、理解が誤っている。
  □・麻酔管理料(Ⅰ)の算定に当たっては、麻酔前後の診察が実際に行われた旨の診療録記載と麻酔及び麻酔前後の診察を実際に行った担当者の資格を麻酔担当部門及び医事部門で十分に確認した上で、算定要件を満たしている症例についてのみ算定を行う体制に改めること。
  □・
 □③

 4 放射線治療(請求事務)

□放射線治療について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・算定された体外照射の回数が実際の照射回数と異なる。
 □・

 5 入院時食事療養費等(請求事務)

□入院時食事療養費について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・算定された食事数が実際に提供された食事数と異なる。
 □・[ 外泊中 ・ 退院後 ]の食事療養費を算定している。
 □・母乳のみしか与えていないものについて、食事療養費を算定している。
 □・

 6 特定保険医療材料等(請求事務)

□(1)特定保険医療材料の算定が告示価格となっていない例が認められたので改めること。
 □・
□(2)特定保険医療材料として認められていない材料を誤って算定している例が認められたので改めること。
 □・
□(3)[ 実際には使用していない ・ 実際に使用した量を上回る数で ]特定保険医療材料を誤って算定している例が認められたので改めること。
 □・
□(4)実際に使用した特定保険医療材料と異なる特定保険医療材料を誤って算定している例が認められたので改めること。
 □・
□(5)算定要件を満たしていない特定保険医療材料を算定している例が認められたので改めること。
 □・24時間以上体内に留置していない[ 胃管カテーテル ・膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル・プラスチックカニューレ型静脈内留置針 ]
 □・
□(6)本来の使用目的とは異なった目的で使用した特定保険医療材料を算定している例が認められたので改めること。
 □・血管造影を実施していない、血管造影用シースイントロデューサーセット
 □・
□(7)特定保険医療材料について次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・必要性の乏しい膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル[2管一般(Ⅲ)・特定( ) ]
 □・
□(8)医療ガスの[ 計算方法 ・ 算定方法 ]が誤っている例が認められたので改めること。
 □・酸素を外泊日に算定している。
 □・動力源として用いた窒素の費用を算定している。
 □
□(9)フィルム代の算定方法が誤っている例が認められたので改めること。
 □・誤った額で算定している。
□(10)フィルムの現像に係る郵送料の算定方法が誤っている例が認められたので改めること。


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

 個別指導のチェックリストのコラム

1  個別指導の指摘事項(1):講評、保険医療機関の特徴的事項
2  個別指導の指摘事項(2):カルテ
3  個別指導の指摘事項(3):傷病名
4  個別指導の指摘事項(4):初診料 再診料 入院料 入院基本料
5  個別指導の指摘事項(5):特定疾患治療管理料 診療情報提供料
6  個別指導の指摘事項(6):在宅医療
7  個別指導の指摘事項(7):検査、画像診断、病理診断
8  個別指導の指摘事項(8):投薬、注射
9  個別指導の指摘事項(9):リハビリテーション
10 個別指導の指摘事項(10):精神科専門療法、処置
11 個別指導の指摘事項(11):手術、麻酔、放射線治療
12 個別指導の指摘事項(12):薬剤
13 個別指導の指摘事項(13):看護、食事、寝具、設備
14 個別指導の指摘事項(14):請求事務(診療録等)
15 個別指導の指摘事項(15):請求事務(医学管理、在宅医療)
16 個別指導の指摘事項(16):請求事務(検査、投薬等)
17 個別指導の指摘事項(17):請求事務(処置、手術、麻酔等)
18 個別指導の指摘事項(18):保険外併用療養費
19 個別指導の指摘事項(19):一部負担金、保険外負担
20 個別指導の指摘事項(20):包括評価と診断群分類
21 個別指導の指摘事項(21):診療報酬の自主返還
22 個別指導の指摘事項(22):指導での診療報酬の自主返還

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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