本文へスキップ

個別指導での厚生局の診療報酬の自主返還をご説明します。個別指導と監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

電話での相談のご予約・お問い合わせはTEL.03-5925-8437
平日:9時30分~17時30分

21 個別指導の指摘事項(21):診療報酬の自主返還

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている個別指導のコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した医科の指導講評でのチェックリスト(自主返還:診療)をご説明します。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた医科指導講評セット(平成28年度版)に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正をしています。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

個別指導での自主返還:診療に係る事項


■次の事項について、不適切な診療報酬の請求があったので、本通知本文に記載の1年間の診療報酬請求全例について自主点検の上、自主的に保険者に(不適切な請求に係る一部負担金については患者に)返還すること。
□(ただし  については、  )
※ (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)は、その項目での指摘の大まかな割合であり、1:極少数~5:ほとんど全てを意味する。
※ 【 】の番号は指導対象レセプトの番号を示す。

 1 診療録等(指導事項:自主返還)

□(1)診療録等で指摘した事項
 □① 外来において当日の医師の診察に関する記載がないか、又は「薬のみ」という旨の記載しかないものについては、基本診療料及び特掲診療料の全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 医師の自己診療については、基本診療料及び特掲診療料の全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 2 基本診療料等(指導事項:自主返還)

□(2)基本診療料等で指摘した事項
 □① 初・再診料の不適切な請求については、[ その全額 ・正しい点数との差額 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 入院診療計画書について、[ 全く作成していない ・入院後7日以内に文書による説明を行っていない]患者については、入院基本料又は特定入院料、及び入院基本料等加算の全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ [ 院内感染防止対策 ・ 医療安全管理体制 ]について施設基準を満たしていないので、全ての患者について入院基本料又は特定入院料、及び入院基本料等加算の全額
 □④ 褥瘡対策について、[ 日常生活の自立度が低いにもかかわらず危険因子評価を行っていない ・褥瘡の危険因子があり又は既に褥瘡を有する状態にあるにもかかわらず診療計画を作成していない ]患者については、入院基本料又は特定入院料、及び入院基本料等加算の全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑤ 栄養管理体制について、[ 特別な栄養管理の必要性の有無について入院診療計画に記載していない ・特別な栄養管理の必要性があるにもかかわらず、栄養管理計画を作成していない ]患者については、入院基本料又は特定入院料、及び入院基本料等加算の全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑥ 入院基本料等加算について算定要件を満たしていない、又は不適切に算定された患者については、その加算額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑦ 特定入院料について算定要件を満たしていない患者については、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑧ その他不適切に算定された基本料診療料等については、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 3 医学管理(指導事項:自主返還)

□(3)医学管理で指摘した事項
 □① 特定疾患療養管理料について算定要件を満たしていないものについては、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 次の特定疾患治療管理料について算定要件を満たしていないものについては、その全額
  □ア 特定薬剤治療管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □イ 悪性腫瘍特異物質治療管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □ウ てんかん指導料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □エ 難病外来指導管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □オ 皮膚科特定疾患指導管理料[ (Ⅰ) ・(Ⅱ) ]
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □カ [ 外来 ・ 入院 ・集団 ]栄養食事指導料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □キ 在宅療養指導料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □ク がん性疼痛緩和指導管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □ケ ( )
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ その他医学管理等について算定要件を満たしていないものについては、その全額
  □ア 肺血栓塞栓症予防管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □イ リンパ浮腫指導管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □ウ 退院時リハビリテーション指導料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □エ 診療情報提供料(Ⅰ)
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □・退院時診療情報等添付加算
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □オ ( )
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 4 在宅医療(指導事項:自主返還)

□(4)在宅医療で指摘した事項
 □① 算定要件を満たしていない在宅患者診療・指導料については、その全額
  □ア 在宅患者訪問診療料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □イ 在宅時医学総合管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □ウ 在宅患者訪問看護・指導料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □エ 訪問看護指示料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □オ ( )
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 算定要件を満たしていない在宅療養指導管理料については、その全額
  □ア 在宅自己注射指導管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □イ 在宅酸素療法指導管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □ウ 在宅中心静脈栄養法指導管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □エ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □オ 在宅自己導尿指導管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □カ 在宅悪性腫瘍患者指導管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □キ 在宅人工呼吸指導管理料
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □ク ( )
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ 算定要件を満たしていない、又は不適切に算定された在宅療養指導管理材料加算については、正しい点数との差額
  □ア 血糖自己測定器加算
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □イ ( )
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 5 検査・画像診断・病理診断(指導事項:自主返還)

□(5)検査・画像診断・病理診断で指摘した事項
 □① 結果が治療に反映されていない又は段階を踏んでいないとして指摘した[ 検査 ・ 画像診断 ・ 病理診断 ]については、その[ 検査料 ・ 画像診断料 ・ 病理診断料 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 重複とみなされる検査については、いずれか一方の検査料
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ 必要以上に実施回数が多いとして指摘した[ 検査 ・ 画像診断 ・ 病理診断 ]については、適正回数を超える分に係る[ 検査料 ・ 画像診断料 ・ 病理診断料 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □④ 研究の目的をもって実施した又は健康診断として実施したと指摘した[ 検査 ・ 画像診断 ・ 病理診断 ]については、その[ 検査料 ・ 画像診断料 ・ 病理診断料 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑤ 算定要件を満たしていない、又は不適切に算定された[検査・ 画像診断・病理診断]の実施例については、その[検査料 ・ 画像診断料 ・ 病理診断料]の全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □注 ここでいう検査料とは、検査料,検体検査判断料、検査に伴う薬剤料や材料料等を含む。画像診断料とは、各種診断・撮影料、造影剤注入手技料、コンピューター断層撮影、及び画像診断に伴う薬剤料や材料料等を含む。また、病理診断料とは、病理診断料、病理判断料、各種病理組織標本作製のことである。ただし、包括評価(DPC)により算定を行っている場合は、包括されている検査料・画像診断料・病理診断料を含まない。

 6 投薬・注射(指導事項:自主返還)

□(6)投薬・注射で指摘した事項
 □① 「禁忌投与」と指摘した薬剤については、その薬剤料の全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 「適応外投与」と指摘した薬剤については、その薬剤料の全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ 「用法外投与」と指摘した薬剤については、その薬剤料の全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □④ 「過量投与」と指摘した薬剤については、適正投与した場合の薬剤料を超過する分の薬剤料
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑤ 「長期漫然投与」と指摘した薬剤については、適正期間投与した場合を超過する分の薬剤料
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑥ 「重複投与」と指摘した薬剤については、いずれか一方の薬剤料
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑦ 「多剤投与」と指摘したものについては、適正投与した場合の薬剤料を超過する分の薬剤料
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑧ 「不適切な抗菌薬等の使用」と指摘した薬剤については、不適切に使用された部分の薬剤料
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑨ 「不適切な血液製剤の使用」と指摘した薬剤については、不適切に使用された部分の薬剤料
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑩ その他不適切な投与と指摘した薬剤については、不適切に投与された部分の薬剤料
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑪ 不適切に算定された注射実施料については、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑫ 不適切に実施された外来化学療法加算 [1・2]については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □注 ここでいう薬剤料とは、DPCで包括されている薬剤料を含まない。

 7 リハビリテーション(指導事項:自主返還)

□(7)リハビリテーションで指摘した事項
 □① 不適切に算定された疾患別リハビリテーション料
  □ア 職員1人当りの実施単位が超過している場合は、単位数を超過して実施している部分の全額
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □イ 実施計画について不適切なものについては、その全額
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □ウ 実施計画の説明について不適切なものについては、説明したことが確認できるまでの全額
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □エ 訓練の記録について不適切なものについては、その全額
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □オ 実施時間が不足しているものについては、算定可能単位数との差額
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □カ リハビリテーションの適応が乏しいものについては、その全額
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □キ 区分が適当ではないものについては、正しい区分の点数との差額
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □ク リハビリテーションとみなし難いものについては,正しい金額との差額
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □ケ 患者1人当りの算定単位が超過しているもの等については、算定可能単位等との差額
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □コ 制限単位を超過して実施しているものについては、単位数を超過して実施している部分の全額
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □サ 起算日が誤って算定された疾患別リハビリテーション料算については、正しい点数との差額
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □シ 算定要件を満たしていない廃用症候群に対する脳血管疾患等リハビリテーション( )については、その全額
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
  □ス その他不適切に算定された疾患別リハビリテーション料については、正しい点数との差額
   (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 算定要件を満たしていない、又は不適切に算定されたリハビリテーション総合計画評価料については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ 算定要件を満たしていない、又は不適切に算定された摂食機能療法については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □④ 算定要件を満たしていない、又は不適切に算定された[ 難病 ・ 障害者(児) ・ がん患者 ・ 認知症患者]リハビリテーション料については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 8 精神科専門療法(指導事項:自主返還)

□(8)精神科専門療法で指摘した事項
 □① 算定要件を満たしていない、又は不適切に算定された入院精神療法[ (Ⅰ) ・ (Ⅱ) ]については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 算定要件を満たしていない、又は不適切に算定された通院・在宅精神療法については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 9 処置(指導事項:自主返還)

□(9)処置で指摘した事項
 □① 不適切に算定された処置については、正しい点数との差額又はその全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 算定要件を満たさない処置については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 10 手術(指導事項:自主返還)

□(10)手術で指摘した事項
 □① 施設基準に適合していないものについて算定している手術は、基本診療料と特掲診療料の全額(本来算定できない手術の場合)
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 不適切に算定された手術料については、正しい点数との差額又はその全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ 事前に当局に内議することなく、特殊な手術(点数表にあっても、手技が従来の手術と著しく異なる場合等を含む。) に対して点数表を準用して算定したものについては、[ 入院に係る費用の全額 ・ その手術料 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □④ 算定要件を満たしていない院内感染防止措置加算については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑤ 算定要件を満たしていない輸血料については、薬剤料を含めたその全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □⑤ 不適切に算定された輸血料については、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 11 麻酔(指導事項:自主返還)

□(11)麻酔で指摘した事項
 □① 不適切に算定された閉鎖循環式全身麻酔については、正しい点数との差額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 算定要件を満たしていない麻酔管理料[(Ⅰ) ・ (Ⅱ)]については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ その他、不適切に算定された麻酔については、[ 正しい点数との差額・その全額 ]
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 12 放射線治療(指導事項:自主返還)

□(12)放射線治療で指摘した事項
 □① 算定要件を満たしていない放射線治療管理料については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □② 算定要件を満たしていない放射線治療専任加算については、その全額
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】
 □③ 照射部位の確認のために実施された各種撮影料については、その全額(フィルム代を含む。)
  (☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐5)【 】

 13 診療に係るその他(指導事項:自主返還)

□(13)診療に係るその他の事項で指摘した事項
 □・


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

 個別指導のチェックリストのコラム

1  個別指導の指摘事項(1):講評、保険医療機関の特徴的事項
2  個別指導の指摘事項(2):カルテ
3  個別指導の指摘事項(3):傷病名
4  個別指導の指摘事項(4):初診料 再診料 入院料 入院基本料
5  個別指導の指摘事項(5):特定疾患治療管理料 診療情報提供料
6  個別指導の指摘事項(6):在宅医療
7  個別指導の指摘事項(7):検査、画像診断、病理診断
8  個別指導の指摘事項(8):投薬、注射
9  個別指導の指摘事項(9):リハビリテーション
10 個別指導の指摘事項(10):精神科専門療法、処置
11 個別指導の指摘事項(11):手術、麻酔、放射線治療
12 個別指導の指摘事項(12):薬剤
13 個別指導の指摘事項(13):看護、食事、寝具、設備
14 個別指導の指摘事項(14):請求事務(診療録等)
15 個別指導の指摘事項(15):請求事務(医学管理、在宅医療)
16 個別指導の指摘事項(16):請求事務(検査、投薬等)
17 個別指導の指摘事項(17):請求事務(処置、手術、麻酔等)
18 個別指導の指摘事項(18):保険外併用療養費
19 個別指導の指摘事項(19):一部負担金、保険外負担
20 個別指導の指摘事項(20):包括評価と診断群分類
21 個別指導の指摘事項(21):診療報酬の自主返還
22 個別指導の指摘事項(22):指導での診療報酬の自主返還

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

SUNBELL LAW OFFICE個別指導

サンベル法律事務所
〒160-0004
東京都新宿区四谷1-18
オオノヤビル7階
TEL 03-5925-8437
FAX 03-5925-8438

弁護士鈴木陽介書籍個別指導

書籍:個別指導、監査、医道審議会の行政処分

インターアクション,2019年

弁護士鈴木陽介書籍指導監査

書籍:歯科医院の事業承継とM&A

学建書院,2016年

弁護士鈴木陽介書籍医師 弁護士

書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

クインテッセンス出版,2013年