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個別指導の厚生局の指摘事項(一部負担金、保険外負担、掲示・届出事項)をご説明します。個別指導と監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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19 個別指導の指摘事項(19):一部負担金 保険外負担

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている個別指導のコラムです。

ここでは、厚生労働省が作成した医科の指導講評でのチェックリスト(一部負担金・保険外負担・掲示・届出事項)をご説明します。弁護士鈴木が平成29年6月9日に厚生労働大臣から開示決定を受けた医科指導講評セット(平成28年度版)に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正をしています。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

一部負担金、保険外負担、掲示・届出事項の指導事項


 1 一部負担金(指導事項)

□(1)一部負担金の受領について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
 □① 受領すべき者から受領していない。(例: )
 □② 計算方法に誤りがある。(例: )
 □③ 一部負担金等の計算記録の保管方法が不適切である(診療録第一号(1)-3様式がない)。
 □④ 日計表の管理方法が不適切である。OA機器等により管理していることから、一部負担金等の受領状況を定期的に出力する等により適切に管理をすること。
 □⑤ 未収の一部負担金に係る管理簿を作成していない。
 □⑥ 未収の一部負担金に係る納入督促を行っていない。
 □
□(2)領収証等の交付について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
 □①

 2 保険外負担(指導事項)

□ 保険外負担等について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
 □(1)実費徴収( )に当たって患者、家族に十分な説明を行い、承諾を得ていない。(徴収に係るサービスの内容及び料金を明示した文書への署名、他の費用と区別した領収証の発行)
 □(2)[ 所定の点数に含まれるもの ・ 保険請求が認められていないもの ]について、患者から徴収している。(請求できない材料費等)
  □(例: )
 □(3)保険請求すべきものについて、患者から徴収している。(審査で査定されること(自動縫合器の数等)を前提に、患者に請求したもの等)
  □(例: )
 □(4)保険請求しているものについて、誤って患者からも徴収している。
  □(例: )
 □(5)預り金を適正な手続きを経ずに徴収している。(患者側への十分な情報提供、同意の確認、内容・金額・精算方法等の明示等)
 □(6)治療とは直接関係ないサービス又は物の徴収額が適切でない。(あいまいな名目での実費徴収:「お世話料」、「施設管理料」、「雑費」等)
  □(例: )

 3 掲示・届出事項(指導事項)

□(1)掲示・届出事項等について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
 □① 保険医療機関である旨の標示がない。
 □② 医師数・薬剤師数等が不適切である
  □・[ 医師数 ・ 薬剤師数 ]が医療法で定められた定員を下回っている。
  □・[ ]人欠員している(充足率 %)状態である。
  □・
 □③ 掲示について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
  □・診療日、診療時間に関する事項の掲示がない。
  □・看護に関する事項を[ 受付 ・ 病棟 ]に掲示していない。
  □・付添看護に関する事項を[ 受付 ・ 病棟 ]に掲示していない。
  □・施設基準に関する事項を[ 受付 ・ 病棟 ]に掲示していない。
   □(例: )
  □・保険外負担に関する事項を[ 受付 ・ 病棟 ]に掲示していない。
   □(例: )
  □・保険外併用療養費に関する事項を[ 受付 ・ 病棟 ]に掲示していない。
   □[ 特別療養環境室料 ・ 200床以上の病院の初診に係る特別料金 ・ 予約料 ・時間外に係る特別料金・200床以上の病院の再診に係る特別料金及び紹介先医療機関名 ・ 入院期間が180日を超える入院に係る特別の料金 ]
  □・個人情報の取扱いについて、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を参考に掲示を行うこと。
  □・
 □④ 次の施設基準の届出について、理解が誤っているので改めること。
  □・
□(2)次の届出事項の変更が認められたので、速やかに[ ]厚生(支)局[ ]事務所に届け出ること。
 □・保険医の異動[ 常勤 ・ 非常勤]
 □・従事者の変更
 □・[ ]の変更


個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。


指導監査のコラム


指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

 個別指導のチェックリストのコラム

1  個別指導の指摘事項(1):講評、保険医療機関の特徴的事項
2  個別指導の指摘事項(2):カルテ
3  個別指導の指摘事項(3):傷病名
4  個別指導の指摘事項(4):初診料 再診料 入院料 入院基本料
5  個別指導の指摘事項(5):特定疾患治療管理料 診療情報提供料
6  個別指導の指摘事項(6):在宅医療
7  個別指導の指摘事項(7):検査、画像診断、病理診断
8  個別指導の指摘事項(8):投薬、注射
9  個別指導の指摘事項(9):リハビリテーション
10 個別指導の指摘事項(10):精神科専門療法、処置
11 個別指導の指摘事項(11):手術、麻酔、放射線治療
12 個別指導の指摘事項(12):薬剤
13 個別指導の指摘事項(13):看護、食事、寝具、設備
14 個別指導の指摘事項(14):請求事務(診療録等)
15 個別指導の指摘事項(15):請求事務(医学管理、在宅医療)
16 個別指導の指摘事項(16):請求事務(検査、投薬等)
17 個別指導の指摘事項(17):請求事務(処置、手術、麻酔等)
18 個別指導の指摘事項(18):保険外併用療養費
19 個別指導の指摘事項(19):一部負担金、保険外負担
20 個別指導の指摘事項(20):包括評価と診断群分類
21 個別指導の指摘事項(21):診療報酬の自主返還
22 個別指導の指摘事項(22):指導での診療報酬の自主返還

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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書籍:個別指導、監査、医道審議会の行政処分

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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