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個別指導(医科)での医学管理のチェックポイントです。保険診療の指導監査の対応は、弁護士にご相談下さい。

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保険診療確認事項リスト(3):医学管理(特定疾患治療管理料等)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導の対応業務を行っています。

指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、厚生労働省の保険局医療課医療指導監査室が公表した、医科の保険診療確認事項リスト(医学管理、特定疾患療養管理料、特定疾患治療管理料、地域包括診療料・認知症地域包括診療料、診療情報提供料、薬剤情報提供料などの部分)をご紹介します。平成30年度改訂版ver.1809に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

また、個別指導については、以下のコラムもご参考下さい。
1 個別指導(医科)の上手な対応法

医学管理

 1 特定疾患療養管理料

□・医師が管理に関与していない。
□・治療計画に基づく、服薬、運動、栄養等の療養上の管理内容の要点について診療録への記載が[ ない ・ 画一的である ・ 不十分である ]。
□・[ 算定対象外である主病 ・ 主病でない疾患 ・ 全身的な医学管理を行っていない疾患 ]について算定している。

 2 特定疾患治療管理料

□① ウイルス疾患指導料[ 1 ・ 2 ][B001・1]
 □・指導内容の要点について診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。

□② 特定薬剤治療管理料[ 1 ・ 2 ] [B001・2]
 □・[ 薬剤の血中濃度 ・ 治療計画の要点 ]について診療録への記載が[ ない・ 不十分である ]。
 □・初回月ではないにもかかわらず初回月加算を算定している。
  □・薬剤の安定した血中至適濃度を得るための頻回の測定を行っていない。
 □・抗てんかん剤又は免疫抑制剤の投与を行っている患者以外の患者について、4月目以降も所定点数で算定している(減算していない)。(特定薬剤治療管理料2のみ)
 □・指導内容の要点について診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。
 
□③ 悪性腫瘍特異物質治療管理料 [B001・3]
 □・悪性腫瘍であると既に確定診断した患者以外の者に対して算定している。(悪性腫瘍を疑って実施した腫瘍マーカー検査は、本来の検査の項目で算定すること。)
 □・[ 腫瘍マーカー検査の結果 ・ 治療計画の要点 ]について診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。
 □・初回月ではないにもかかわらず、初回月加算を算定している。
 □・算定要件を満たさない腫瘍マーカー検査を実施したものに対して算定している。

□④ 小児特定疾患カウンセリング料 [B001・4]
 □・カウンセリングに係る概要についての診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。

□⑤ てんかん指導料 [B001・6]
 □・[ 診療計画 ・ 診療内容の要点 ]について診療録への記載が[ ない ・不十分である ]。
 □・当該標榜診療科の専任の医師以外が診療している。

□⑥ 難病外来指導管理料 [B001・7]
 □・算定対象外である主病について算定している。
 □・主病に対する治療を行っていないものについて算定している。
 □・[ 診療計画 ・ 診療内容の要点 ]について診療録への記載が[ ない ・不十分である ]。

□⑦ 皮膚科特定疾患指導管理料[ (Ⅰ) ・ (Ⅱ) ] [B001・8]
 □・算定対象外である疾患で算定している。
 □・[ 診療計画 ・ 指導内容の要点 ]について診療録への記載が[ ない ・不十分である ]。

□⑧ [ 外来 ・ 入院 ・ 集団 ]栄養食事指導料 [B001・9、10、11]
 □・食事計画案等を交付していない。
 □・特別食を医師が必要と認めた者以外の患者に対して[ 外来 ・ 入院 ・ 集団]栄養食事指導料を算定している。
 □・[ 外来 ・ 入院 ・ 集団 ]栄養食事指導料について、対象とはならない患者に対して算定している。
 □・[当該保険医療機関の職員でない者・管理栄養士以外の者]が指導したものについて算定している。
 □・栄養指導記録を作成していない。
 □・[ 指導内容の要点 ・ 指導時間 ]について栄養指導記録への記載が[ ない・ 不十分である ]。
 □・[ 初回 ・ 2回目(以降) ]の[ 外来 ・ 入院 ]栄養食事指導について、療養のため必要な栄養の指導を行った時間が( 「概ね30分以上」 ・「概ね20分以上」 )ではないにもかかわらず、算定している。
 □・集団栄養食事指導において指導時間が40分を超えない患者に対して算定している。
 □・診療録に医師が管理栄養士に対して指示した事項の記載が[ ない ・ 不十分である ]。
 □・管理栄養士への指示事項に、熱量・熱量構成、蛋白質、脂質その他の栄養素の量、病態に応じた食事の形態等に係る情報のうち、医師が必要と認めるものに関する具体的な指示が含まれていない。
 □・診断根拠のない傷病名を付与し、対象疾患として指導を行い算定している。
 □・別に厚生労働大臣が定める要件を満たしている特別食を提供していない患者に対して算定している。

□⑨ 心臓ペースメーカー指導管理料 [B001・12]
 □・[ 計測した機能指標の値 ・ 指導内容の要点 ]についての診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。

□⑩ 在宅療養指導料 [B001・13]
 □・保健師、助産師又は看護師への指示事項について診療録への記載が[ ない ・不十分である ]。
 □・保健師、助産師又は看護師が個別に30分以上療養上の指導を行っていない。
 □・保健師、助産師又は看護師が、患者ごとに作成した療養指導記録に[ 指導の要点・ 指導実施時間 ]を明記していない。

□⑪ 慢性維持透析患者外来医学管理料 [B001・15]
 □・[ 特定の検査結果 ・ 計画的な治療管理の要点 ]についての診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。

□⑫ 喘息治療管理料 [B001・16]
 □・以下の必要な機械及び器具を備えていない。
  □酸素吸入設備
  □気管内挿管又は気管切開の器具
  □レスピレーター
  □気道内分泌物吸引装置
  □動脈血ガス分析装置(常時実施できる状態)
  □スパイロメトリー用装置(常時実施できる状態)
  □胸部X線撮影装置(常時実施できる状態)

□⑬ 慢性疼痛疾患管理料 [B001・17]
 □・算定対象外の疾患の患者について算定している。
 □・マッサージ又は器具等による療法を行っていないにもかかわらず算定している。
 □・算定日が誤っている、又は開始日を移動している。

□⑭ 糖尿病合併症管理料 [B001・20]
 □・専任の看護師に対して専任の常勤医師が行った指示事項についての診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。

□⑮ 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料 [B001・21]
 □・耳鼻咽喉科と標榜する他の診療科を併せて担当している医師が当該医学管理を行った場合に算定している。
 □・[ 診療計画 ・ 指導内容の要点 ]の診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。

□⑯ がん性疼痛緩和指導管理料 [B001・22]
 □・[ 麻薬の処方前の疼痛の程度 ・ 麻薬処方後の効果判定 ・ 副作用の有無・ 治療計画 ・ 指導内容の要点 ]の診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。
 
□⑰ がん患者指導管理料 [B001・23]
 □・がん患者指導管理料[ イ ・ ロ ]
  □・指導内容等の要点について診療録又は看護記録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。
  □・(がん患者指導管理料ロ)[ STAS-J ・ DCS ]の基準を満たさない患者に対して算定している。
 □・がん患者指導管理料ハ
  □・指導内容等の要点について診療録又は薬剤管理指導記録への記載が[ ない ・不十分である ]。

 3 小児科外来診療料

□・再診時のものを初診時として算定している。

 4 乳幼児育児栄養指導料

□・3歳未満でない患者に対して算定している。
□・指導の要点について診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。

 5 地域連携夜間・休日診療料

□・[ 診療内容の要点 ・ 診療医師名及び主たる勤務先名 ]について診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。

 6 院内トリアージ実施料

□・院内トリアージが行われた旨について診療録への記載が[ ない ・ 不十分である]。
□・救急用の自動車等により緊急に搬送された者に対して算定している。

 7 外来リハビリテーション診療料

□・リハビリテーション提供前の患者の状態の観察結果について、療養指導記録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。
□・疾患別リハビリテーション料の算定ごとに当該患者のリハビリテーションの効果や進捗状況等を確認した内容について、診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。

 8 外来放射線照射診療料

□・看護師、診療放射線技師等が算定日から起算して第2日目以降に行った患者の観察結果を[ 照射ごとに記録 ・ 医師に報告 ]していない。
□・放射線治療を行う前に、放射線治療により期待される治療効果、成績、合併症、副作用等について患者又はその家族に説明し、文書等による同意を[ 得ていない ・ 得たことが明らかではない ]。

 9 地域包括診療料・認知症地域包括診療料

□・患者の担当医以外が診療した場合に算定している。
□・患者が受診している医療機関を全て把握していない。
□・患者に処方されている、他医療機関も含めた全ての医薬品を[ 管理していない ・管理していることを診療録に記載していない ]。
□・診療録に[ お薬手帳のコピー若しくは保険薬局からの文書のコピーを貼付していない・ 算定時の投薬内容について記載していない ]。
□・健康診断や検診の受診勧奨を行っていない。
□・(直近1年間の受診歴が4回未満であるにもかかわらず)初回算定時に患者の署名付の同意書を[ 作成していない ・ 診療録に添付していない ]。

 10 生活習慣病管理料

□・療養計画書(初回時は別紙様式9又はこれに準じた様式を用い、継続時は別紙様式9の2又はこれに準じた様式を用いること。)を[ 作成 ・ 交付 ]していない。
□・療養計画書に患者の署名がない。
□・療養計画書の写しを診療録に貼付していない。
□・実際の主病と算定上の区分が異なる。

 11 ニコチン依存症管理料

□・ニコチン依存症に係るスクリーニングテストでニコチン依存症と診断された者以外の者について算定している。
□・35歳以上であるのに1日の喫煙本数に喫煙年数を乗じて得た数が200未満の者について算定している。
□・「禁煙治療のための標準手順書」(日本循環器学会、日本肺癌学会、日本癌学会及び日本呼吸器学会の承認を得たものに限る)に則った禁煙治療について、患者に対し[ 説明をしていない ・ 文書により同意を得ていない ]。
□・治療管理の要点について診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。
□・指導及び治療管理の内容について、文書による情報提供を行っていない。

 12 肺血栓塞栓症予防管理料

□・肺血栓塞栓症を発症する危険性について評価[ していない ・ したことが確認できない ]。
□・弾性ストッキング又は間歇的空気圧迫装置を用いて計画的な医学管理を行っていない。

 13 リンパ浮腫指導管理料

□・医師の指示に基づかずに[ 看護師 ・ 理学療法士 ・ 作業療法士 ]が実施している。
□・指導内容の要点について診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。

 14 療養・就労両立支援指導料

□・悪性腫瘍の治療を担当する医師が、患者の勤務する事業場の産業医あてに診療情報の提供を[ 行っていない ・ 文書により行ったことが明らかでない ]。
□・患者の勤務する事業場の産業医から療養と就労の両方を継続するために治療上望ましい配慮等についての助言を文書で得ていない。
□・患者に対する指導及び説明並びに産業医による助言について診療録等への記載がない。

 15 開放型病院共同指導料(Ⅰ)

□・当該保険医の診療録に開放型病院において患者の指導等を行った事実の記載がない。

 16 退院時共同指導料[ 1 ・ 2 ]

□・行った指導の内容等について診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。
□・患者又はその家族等に対して[ 文書により情報提供していない ・ 提供した文書の
写しを診療録に添付していない ]。

 17 介護支援等連携指導料

□・介護支援専門員等と連携していない。
□・行った指導の内容等の要点について診療録への記載が[ ない ・ 不十分である]。
□・患者又はその家族等に対して[ 文書により情報提供していない ・ 提供した文書の写しを診療録に添付していない ]。

 18 退院時リハビリテーション指導料

□・[ 指導 ・ 指示 ]内容の要点について診療録等への記載が[ ない ・ 不十分である ]。
□・指導内容として定められている項目以外の指導で算定している。
□・他医療機関に転院した患者に対して算定している。
□・患家の家屋構造、介護力等を確認していない。

 19 退院後訪問指導料

□・指導又は指示の内容の要点について診療録等への記載が[ ない ・ 不十分である]。

 20 薬剤総合評価調整管理料

□・処方の内容を総合的に評価した内容や、処方内容の調整の要点について診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。
□・6種類以上の内服薬が処方されていたものについて、内服薬を合計した種類数が2種類以上減少し、その状態が4週間以上継続すると見込まれる場合ではないにもかかわらず、算定している。

 21 診療情報提供料(Ⅰ)

□・紹介元医療機関への受診行動を伴わない患者紹介の返事について算定している。
□・他の医療機関から診療情報の提供を依頼され、それに回答したものについて算定している。
□・紹介先の機関名を特定していない文書で算定している。
□・交付した文書の写し(薬局に対しては他に処方箋の写し)を診療録に添付していない。
□・交付した文書が別紙様式に準じていない。
 □・項目欄がない。
 □・項目欄( )への記載が[ ない ・ 不十分である ]。
□・特別の関係にある医療機関を紹介先として交付した文書について算定している。
□・検査・画像診断等の機器があるにもかかわらず、他医療機関に検査依頼したものについて算定している。
□・退院時診療情報等添付加算
 □・退院後の治療計画、検査結果、画像診断に係る画像情報その他の必要な情報を添付していないものについて算定している。
 □・添付した写し又はその内容を診療録に貼付又は記載していない。
□・検査・画像情報提供加算
 □・検査結果、画像情報、画像診断の所見、投薬内容、注射内容、退院時要約等の診療記録のうち主要なものについて、電子的方法により、他の保険医療機関が常時閲覧可能な形式で提供していない、又は電子的に送受される診療情報提供書に添付していない場合に算定している。

 22 電子的診療情報評価料

□・電子的方法により閲覧又は受信した検査結果や画像の評価の要点を診療録に記載していない。
□・他の保険医療機関から検査結果、画像情報、画像診断の所見、投薬内容、注射内容及び退院時要約等のうち主要なものを電子的方法により閲覧又は受信していない。
□・他の保険医療機関から診療情報提供書の提供を受けていないにもかかわらず算定している。

 23 診療情報提供料(Ⅱ)

□・患者又はその家族からの希望があった旨を診療録に記載していない。

 24 診療情報連携共有料

□・患者又は歯科診療を担う別の保険医療機関に対して交付した文書に、以下の事項が記載されていない。
 □・患者の氏名、生年月日、連絡先
 □・診療情報の提供先保険医療機関名
 □・提供する診療情報の内容(検査結果、投薬内容等)
 □・診療情報を提供する保険医療機関名及び担当医師名
□・患者又は歯科診療を担う別の保険医療機関に対して交付した文書の写しが診療録に添付されていない。

 25 薬剤情報提供料

□・診療録に薬剤情報を提供した旨の記載がない。
□・処方の変更がないにもかかわらず月2回以上算定している。
□・手帳記載加算
 □・一律に算定している。
 □・手帳を持参していない患者に対して薬剤の名称が記載された簡潔な文書(シール等)を交付したことをもって、算定している。

 26 療養費同意書交付料

□はり・きゅうの施術に係る療養費の支給対象となる疾病であるか、適切に判断すること。
 □・療養の給付を行うことが困難であると認められない患者に対して同意書等を交付し算定している。
 □・[ 専門外にわたるものであるという理由によって ・ 患者の希望のまま ・ 施術所からの依頼によって ]、みだりに同意を与えている。

 27 退院時薬剤情報管理指導料

□・入院時に患者が持参した医薬品についてその名称及び確認した結果の要点を診療録に記載していない。
□・患者に対して[ 提供した情報 ・ 指導した内容の要点 ]についての診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。


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指導監査のコラム


医科の指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

 保険診療の確認事項リストのコラム

1  保険診療確認事項リスト(1):診療録、傷病名

2  保険診療確認事項リスト(2):基本診療料(初診料)

3  保険診療確認事項リスト(3):医学管理(特定疾患治療管理料)

4  保険診療確認事項リスト(4):在宅医療(訪問診療料)

5  保険診療確認事項リスト(5):検査、画像診断、病理診断

6  保険診療確認事項リスト(6):投薬、注射、薬剤料

7  保険診療確認事項リスト(7):リハビリテーション

8  保険診療確認事項リスト(8):精神科専門療法、処置、手術

9  保険診療確認事項リスト(9):薬剤(薬剤管理指導料)

10 保険診療確認事項リスト(10):看護、食事、寝具

11 保険診療確認事項リスト(11):管理、請求事務、施設基準

12 保険診療確認事項リスト(12):包括評価(DPC)

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分

8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

9  保険医取消の実例:個別指導の中断、中止、監査での取り消し

10 保険医取消の実例:架空請求の情報提供での保険医の取り消し

11 保険医取消の実例:廃止した医院への個別指導を経ない監査

12 保険医取消の実例:患者の情報提供による個別指導

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書籍:個別指導、監査、医道審議会の行政処分

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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