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個別指導(医科)での管理、請求事務、施設基準のチェックポイントです。保険診療の指導監査の対応は、弁護士にご相談下さい。

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保険診療確認事項リスト(11):管理、請求事務、施設基準

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導の対応業務を行っています。

指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


ここでは、厚生労働省の保険局医療課医療指導監査室が公表した、医科の保険診療確認事項リスト(管理、請求事務、施設基準、診療録、診療報酬明細書の記載、基本診療料、医学管理等・在宅医療、検査・画像診断・病理診断、投薬・注射、薬剤料等、リハビリテーション、精神科専門療法、処置、手術、特定保険医療材料、保険外併用療養費(医薬品の治験以外)、一部負担金、保険外負担、掲示・届出事項の部分)をご紹介します。平成30年度改訂版ver.1809に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

また、個別指導については、以下のコラムもご参考下さい。
1 個別指導(医科)の上手な対応法

管理、請求事務、施設基準等に係る事項

 1 診療録

□(1)診療録の様式が、定められた様式(療担規則様式第一号(一))に準じていないので改めること。
 □・労務不能に関する意見欄が[ ない ・ 不適切である ]。
 □・公費負担医療に関する欄が[ ない ・ 不適切である ]。
 □・傷病名、診療開始日・終了日、転帰を記載する欄が[ ない ・ 不適切である ]。
 □・診療の点数等に関する様式(診療録第3面)がない。(療担規則様式第一号(一)の3)
 □・診療録第3面(療担規則様式第一号(一)の3)が作成されていない、又は合計点数のみで内訳が記載されていない例が認められる。

□(2)診療録等の取扱いについて次のような不適切な事項が認められたので改めること。
 □・保険診療の診療録と保険外診療(自由診療、予防接種、健康診断等)の診療録とを区別して管理していない。
 □・診療録の更新に当たって、既往症、病歴等の必要事項が引き継がれていない。
 □・1年ごとに診療録を分冊しており、以前の分が確認できない。
 □・診療録について、完結の日から5年経過していないにもかかわらず処分している。
 □・[ 検査結果伝票 ・ 診療情報提供書 ・ ]を患者の診療録とは別に管理している。これらは各患者の診療録に添付又は貼付すること。
 □・医療機関として[ 紙 ・ 電子 ]媒体を原本として定めているにもかかわらず、記録類を[ 紙 ・ 電子 ]媒体のみで保存している。

□(3)電子的に保存している記録の管理・運用について、次の不適切な[ 例 ・ 事項 ]が認められたので改めること。
 □① 「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5版」に準拠していない。
  □・不正ソフトウェア対策を行っていない。
  □・システム操作業務日誌を備えていない。
  □・定期的に職員に対し個人情報の安全管理に関する教育訓練を行っていない。
  □・パスワードの有効期間を適切に設定していない。パスワードは定期的(2か月以内)に変更すること。
  □・パスワードが( )文字である例が認められた。パスワードは英数字、記号を混在させた8文字以上の文字列が望ましい。
  □・代行操作[ の承認の仕組みがない ・ に係る承認を(速やかに)実施していない]。((以下、通知に記載)そのため、根拠のない診療報酬を請求する恐れがあるので、診療報酬の請求は医師が承認した記録に基づき行うよう留意すること。)
  □・(医療従事者等(職種): )の、(診療補助記録等: )に係るアクセス権限の範囲設定が不適切である。
  (医療従事者等の例:事務職員 委託業者職員 等)
  (診療補助記録等の例:入院診療計画書 栄養管理計画書・報告書 等)
  □・修正履歴が表示されない。
  □・異動・退職した職員のIDの管理が適切に行われていない。
  □・特定のIDを複数の職員(医師)が使用している。
  □・運用管理規程を定めていない。
  □・(外部保存 組織的安全対策 )に係る運用管理規程の内容が不十分である。
  □・運用管理規程に定めているシステムの監査を実施していない。
  □・端末から離席する際、他の者による入力ができないよう、クリアスクリーン等による防止策が[ 講じられていない ・ 講じられているが不十分である ]。
 □② 電子的に保存している請求に係る記録について、手入力で修正した際の履歴が表示されない。

 2 診療報酬明細書の記載

□(1)診療報酬明細書の記載等について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □・診療報酬の請求に当たっては、医師と請求事務担当者が連携を図り、適正な保険請求を行うこと。また、診療報酬明細書を審査支払機関に提出する前に、医師自ら点検を十分行うこと。
 □・実際の診療録の内容と診療報酬明細書上の記載が異なる。(例:診療開始日、傷病名)
 □・同一の傷病名であるものについて、月によって診療報酬明細書上の診療開始年月日が異なる。
 □・診療報酬明細書に記載する保険医療機関の名称は、指定申請を受けた保険医療機関の名称とすること。
 □・特別養護老人ホーム等に入所中の患者について診療報酬を算定した場合に、診療報酬明細書の特記事項欄に「施」と記載していない。また、摘要欄に[ 「配」と記載していない ・ 回数を記載していない ]。
 □・主傷病名は原則1つとされているところ、(非常に)多数の傷病を主傷病名としている。
 □・主傷病名と副傷病名を区別していない。(主傷病名がない。)
 □・外来診療後引き続き入院したものについて、外来での診療行為を入院とは別に入院外の診療報酬明細書を作成して請求している。

□(2)摘要欄の記載について
 □・摘要欄の記載に誤りがある。
  □・救急医療管理加算 [A205] について、実際とは異なる算定理由を記載している。
 □・診断群分類区分に該当しないと判断された患者について、「該当しない旨及び医療資源を最も投入した傷病名」の記載がない。
 □・悪性腫瘍特異物質治療管理料 [B001・3] について、行った腫瘍マーカーの検査名を記載していない。
 □・特定薬剤治療管理料 [B001・2] について、血中濃度を測定している薬剤名等及び初回の算定年月を診療報酬明細書に記載していない。
 □・特定保険医療材料等について、[ 名称 ・ 規格又はサイズ ・ 価格 ]を診療報酬
明細書に記載していない。
 □・入院中の患者に対する点滴注射及び中心静脈注射等について、使用した薬品名、規格、単位及び使用量を1日分ごとに記載していない。
 □・[ 初診料 ・ 再診料 ・ 外来診療料 ]の妊婦加算[A000注10][A001注15][A002注10]について、妊婦である旨の記載がない。
 □・オンライン診療料[A003]について、[ 該当するオンライン診療料対象管理料等の名称( )・算定を開始した年月 ]の記載がない。
 □・オンライン医学管理料[医学管理料等通則]について、特定管理料等( )の算定を開始した年月の記載がない。
 □・在宅時医学総合管理料のオンライン在宅管理料[C002注12]について、在宅時医学総合管理料の算定を開始した年月の記載がない。
 □・精神科オンライン在宅管理料[I016注4]について、精神科在宅患者支援管理料の算定を開始した年月の記載がない。

 3 基本診療料

□(1)初・再診料 [A000][A001] について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □① 初診について理解が誤っている。
  □・再診相当であるにもかかわらず、初診料を算定している。
 □② 同日[ 初診 ・ 再診 ]について理解が誤っている。
  □・同一又は互いに関連のある疾病で受診した場合に算定している。
 □③ 再診料(電話再診を含む)[A001] 、外来診療料 [A002] について理解が誤っている。
  □・初診又は再診に附随する一連の行為で来院したものについて[ 再診料 ・ 外来診療料 ]を算定している。
   □・診療情報提供書のみを受け取りに来院した際に算定している。
   □・訪問診療後に薬剤のみを受け取りに来院した際に算定している。
   □・訪問看護ステーションの看護師が点滴注射を実施した際に算定している。
   □・患者又はその看護に当たっている者から電話等によって治療上の意見を求められて指示をした場合とはいえないものについて、電話等による対応をしたことのみをもって再診料を算定している。
  □・[ 外来リハビリテーション診療料[1・2] ・ 外来放射線照射診療料 ][B001-2-7][B001-2-8] を算定しているにもかかわらず[ 再診料 ・ 外来診療料 ]を算定している。
 □④ [ 時間外 ・ 深夜 ・ 休日 ・ 時間外特例医療機関 ・ 夜間・早朝等 ]加算について理解が誤っている。
 □⑤ 外来管理加算について理解が誤っている
  □・処置等を行っているにもかかわらず外来管理加算を算定している。
  □・対診時に外来管理加算を算定している。

□(2)入院基本料、入院基本料等加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 患者の入院に際し過去3か月以内の入院の有無を[ 確認していない・ 確認が不十分である ]。
 □② 入院基本料を[ ]として届け出ているが、平均在院日数が[日]を超えている。
 □③ 入院患者数が定数超過の状態にある。
   (実入院患者数( )/定数( )= %)
 □④ 褥瘡対策[第1章第2部通則7]
  □・専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員から構成される褥瘡対策チームを設置していない。
  □・患者の状態に応じた褥瘡対策に必要な体圧分散式マットレス等を適切に選択し使用する体制が整っていない。
 □⑤ 栄養管理体制 [第1章第2部通則7]
  □・常勤の管理栄養士を配置していない。
  □・栄養管理手順を作成していない。
 □⑥ 救急・在宅等支援病床初期加算 [A100]
  □・入院期間が通算される再入院の日を起算日として算定している。
  □・入院前の患者の居場所、自院の入院歴の有無、入院までの経過等を診療録に記載していない。
 □⑦ 総合入院体制加算[ 1 ・ 2 ・ 3 ] [A200]
  □・施設基準を満たしていない。
 □⑧ 臨床研修病院入院診療加算[ 1 ・ 2 ][A204-2]
  □・全職員を対象とした保険診療に関する講習を年2回以上実施していない。
  □・算定要件である診療録管理体制の施設基準を満たしていない。
 □⑨ 救急医療管理加算[ 1 ・ 2 ] [A205]
  □・誤った区分で算定している。
 □⑩ 診療録管理体制加算[ 1 ・ 2 ][A207]
  □・[ 多数の ・ 一部の ]患者について、退院時要約を適切に作成していない。
  □(診療録管理体制加算1)
   □・年間の退院患者数に対し、専任の常勤診療記録管理者の配置が不足している。
   □・退院の翌日から起算して14日以内に退院時要約が作成されて中央病歴管理室に提出された者の割合が毎月9割以上の基準を満たしていない。
  □・入院期間が通算される再入院の初日に算定している。
 □⑪ 重症者等療養環境特別加算[ 1 ・ 2 ] [A221]
  □・術後に一律に収容する等、医学的必要性の乏しい例についても算定している。
  □・特別の料金を患者から徴収している。
 □⑫ 無菌治療室管理加算[ 1 ・ 2 ] [A224]
  □・白血病、再生不良性貧血、骨髄異形成症候群、重症複合型免疫不全症等の患者以外で医学的な必要性が乏しい患者に対して算定している。
  □・現に無菌治療室管理を行っていない患者に対して算定している。
 □⑬ がん拠点病院加算[ 1 ・ 2 ][A232]
  □・最終的に悪性腫瘍と診断されなかった患者に対して算定している。
 □⑭ 医療安全対策加算[ 1 ・ 2 ][A234]
  □ア 医療安全管理者が定期的に院内を巡回していない。
  □イ 医療安全管理部門が業務改善計画書を作成していることが明確となっていない。
  □ウ 医療安全管理者の活動実績を記録していない。
  □エ カンファレンスが週1回程度開催されていない。
  □オ 入院期間が通算される再入院の初日に算定している。
 □⑮ 感染防止対策加算[ 1 ・ 2 ][A234-2]
  □ア 感染防止対策マニュアルが[ 作成されていない ・ 各部署に配布されていない・ 定期的に改訂していない ]。
  □イ 感染防止対策加算[ 1 ・ 2 ]の届出を行った医療機関との合同カンファレンスについて、[ 年4回程度行っていない ・ その内容について記録していない ]。
  □ウ 感染防止対策加算について、感染制御チームが[ 1週間に1回程度、定期的に院内を巡回していない ・ 巡回・院内感染に関する情報を記録に残していない ]。
  □エ 院内感染対策に関する研修を年2回程度実施していない。
  □オ 特定抗菌薬[ 広域スペクトラムを有する抗菌薬 ・ 抗MRSA薬 等]の使用に際して、届出制又は許可制の体制をとっていない。
  □カ (感染防止対策加算1)院内感染対策サーベイランス(JANIS等)、地域や全国のサーベイランスに参加していない。
  □キ 入院期間が通算される再入院の初日に算定している。
 □⑯ 患者サポート体制充実加算 [A234-3]
  □・入院期間が通算される再入院の初日に算定している。
  □・患者の相談に対応する窓口に、保険医療機関の標榜時間内において専任の職員が常時1名以上配置されていない。
 □⑰ 後発医薬品使用体制加算[ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ] [A243]
  □・入院期間が通算される再入院の初日に算定している。
 □⑱ 入退院支援加算[ 1 ・ 2 ・ 3 ] [A246]
  □・入退院支援加算1について、連携機関の職員と年3回以上の頻度で面会し、情報の共有等を行っていない。
  □・入退院支援加算1について、連携機関との面会の日付、担当者名、目的及び連携機関の名称等を一覧出来るように記録していない。
  □・入退院支援及び地域連携業務を担う部門に、要件を満たす看護師又は社会福祉士等が必要数配置されていない。
 □⑲ 認知症ケア加算[ 1 ・ 2 ][A247]
  □・認知症ケア加算1について、専任の常勤看護師が週16時間以上、認知症ケアチームの業務に従事していない。

□(3)特定入院料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① [ 救命救急入院料 ・ 特定集中治療室管理料 ・ 新生児特定集中治療室管理料・ ][A300][A301][A302]
  □・専任の医師が常時、当該治療室に勤務している状態になっていない。
  □・当該治療室に勤務する専任の常勤医師が、患者の当該治療室への入退室などに際して一時的に当該治療室を離れる場合について、看護師と連携をとって当該治療室内の患者の治療に支障がない体制を確保していることが明確ではない。
 □② 救命救急入院料[ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ] [A300]
  □・当該管理を行うために必要な装置及び器具を治療室内に常時備えていない。
   (ペースメーカー、心電計、ポータブルエックス線撮影装置、呼吸循環監視装置については、当該保険医療機関内に備え、必要な際に迅速に使用でき、緊急の事態に十分対応できる場合はこの限りではない。)
  □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
 □③ 特定集中治療室管理料[ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ] [A301]
  □・(特定集中治療室管理料1・2について)専任の医師に、特定集中治療の経験を5年以上有する医師を2名以上含んでいない。
  □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
  □・施設基準として届け出た病床以外の病床について算定している。
 □④ ハイケアユニット入院医療管理料[ 1 ・ 2 ] [A301-2]
  □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
  □・施設基準として届け出た病床以外の病床について算定している。
 □⑤ 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 [A301-3]
  □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
  □・発症日からではなく、入院日から算定しているため、発症後14日を超えて算定している。
 □⑥ 新生児特定集中治療室管理料[ 1 ・ 2 ][A302]
  □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
  □・施設基準として届け出た病床以外の病床について算定している。
 □⑦ 総合周産期特定集中治療室管理料 [A303]
  □ア 母体・胎児集中治療室管理料
   □・当該治療室勤務の医師が、当該治療室に勤務している時間帯に、当該治療室以外の場所での当直勤務を併せて行っている。
   □・当該治療室勤務の看護師が、当該治療室に勤務している時間帯に、当該治療室以外の場所での夜勤を併せて行っている。
   □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
   □・施設基準として届け出た病床以外の病床について算定している。
  □イ 新生児集中治療室管理料
   □・算定対象とならない患者に対して、入室したことのみで自動的に算定している。
   □・施設基準として届け出た病床以外の病床について算定している。
 □⑧ 小児入院医療管理料[ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ][A307]
  □・外来診療当日に入院した患者に対して初診料を算定している。(DPCを除く)
 □⑨ 回復期リハビリテーション病棟入院料[ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・6 ] [A308]
  □・算定対象とならない患者に対して算定している。
 □⑩ 地域包括ケア病棟入院料 [ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7・ 8 ] [A308-3]
  □・算定対象とならない患者に対して算定している。

 4 医学管理等・在宅医療

□(1)医学管理等について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① [ 特定薬剤治療管理料 ・ 悪性腫瘍特異物質治療管理料 ・ ][B001・2、3]
  □・医師のオーダーによらず、[ 請求事務担当者の判断で ・ 自動的に ]算定している。
 □② [ 特定疾患療養管理料 ・ 難病外来指導管理料 ] [B000][B001・7]
  □・[ 初診日 ・ 退院日 ]から1か月以内である患者に算定している。
  □・再診が電話等で行われた場合に算定している。
  □・要件を満たしていない患者について算定している。
 □③ がん患者指導管理料[ イ ・ ロ ・ ハ ] [B001・23]
  □・緩和ケアの研修を修了した[ 医師 ・ 看護師 ]が配置されていない。
  □・化学療法の経験を[ 5年以上有する医師 ・ 専任の薬剤師 ]が配置されていない。
 □④ 肺血栓塞栓症予防管理料 [B001-6]
  □・1入院で2回算定している。
 □⑤ 薬剤管理指導料[ 1 ・ 2 ・ ] [B008] について、
  [ 患者1人につき、週2回算定している ・ 患者1人につき月4回を超えて算定している ]。
 □⑥ 薬剤総合評価調整管理料 [B008-2]
  □・入院中の患者に対して算定している。
  □・内服を開始して4週間以上経過した内服薬が6種類以上処方されている患者ではないにもかかわらず、算定している。
 □⑦ 診療情報提供料(1)[B009]
  □・紹介先保険医療機関が同一にもかかわらず、月2回以上算定している。
   □・検査・画像情報提供加算
    □・施設基準を満たしていない。
     □・情報の提供側の保険医療機関において、提供した診療情報又は閲覧可能として情報の範囲及び日時が記録されていない。
 □⑧ 電子的診療情報評価料 [B009-2]
  □・他の保険医療機関から診療情報提供書の提供を受けていないにもかかわらず算定している。
  □・施設基準を満たしていない。
   □・電子的方法によって情報を提供された保険医療機関において、[ 提供を受けた情報を保管していない (又は) 閲覧した情報及び閲覧者名を含むアクセスログを1年間記録していない ]。
 □⑨ 診療情報提供料Ⅱ [B010]
  □・診療情報提供料Ⅰを算定すべきものについて算定している。
 □⑩ 医療機器安全管理料1 [B011-4]
  □・生命維持管理装置(人工心肺装置及び補助循環装置、人工呼吸器、血液浄化装置(人工腎臓は除く)、除細動装置、閉鎖式保育器)を用いて治療を行っていないにもかかわらず算定している。
 □⑪ 医療機器安全管理料2 [B011-4]
  □・一連の照射につき当該照射の初日に1回に限り算定するべきところ2回算定している。
  □・放射線治療に関する機器の精度管理等を専ら担当する技術者が、放射線治療専任加算における技術者と兼任している。
 □⑫ 次の医学管理に係る費用について、特別養護老人ホーム等の入所者に対し配置医師または併設医療機関の医師が行った診療である等、診療報酬を算定できないものについて算定している。
  □・地域包括診療料
  □・認知症地域包括診療料
  □・生活習慣病管理料
  □・退院前訪問指導料
  □・外来栄養食事指導料

□(2)在宅医療について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 在宅患者訪問診療料 [C001]
  □・厚生労働大臣が定める疾病(別表第7)以外の患者に対し、週3回を超えて算定している。
 □② 救急搬送診療料 [C004]
  □・救急搬送されていない患者について算定している。
 □③ 在宅患者訪問点滴注射管理指導料 [C005-2]
  □・在宅中心静脈栄養法指導管理料又は在宅悪性腫瘍等患者指導管理料と併せて算定している。
 □④ 次の在宅療養指導管理料について、同一月に[入院と外来で]2回算定している。
 □⑤ 次の在宅療養指導管理料について、医師のオーダーによらず、[ 請求事務担当者の判断で ・ 自動的に ]算定している。
 □⑥ 次の在宅医療に係る費用について、特別養護老人ホーム等の入所者で算定の対象とならない患者に対して算定している。
  □・在宅患者訪問診療料(Ⅰ)・(Ⅱ)
  □・在宅時医学総合管理料
  □・施設入居時医学総合管理料
  □・在宅がん医療総合診療料
  □・在宅患者訪問看護・指導料
  □・在宅患者訪問点滴注射管理指導料

 5 検査・画像診断・病理診断

□(1)実際に行ったものとは異なる[ 検査 ・ 画像診断 ・ 病理診断 ]を算定している例が認められたので改めること。
 □・血液学的検査において、「末梢血液像(自動機械法)」 [D005] で算定すべき事例を「末梢血液像(鏡検法)」で算定している。
 □・細菌薬剤感受性検査 [D019] について、実際に検出されたものと異なる菌種数で算定している。
 □・[ 発達及び知能検査 ・ 人格検査 ・ 認知機能検査 ] [D283][D284][D285]について、実際に行った検査及び結果処理と異なる区分で算定している。
 □・大腸内視鏡検査 [D313] について、到達範囲が実際とは異なっている。

□(2)実際に行っていない[ 検査 ・ 画像診断 ・ 病理診断 ]を算定している例が認められたので改めること。
 □・[ 観血的動脈圧測定 ・ 人工腎臓 ] [D225][J038]の回路からの血液採取を動脈血採取[D419・3]として算定している。
 □・毛細管血採血を行ったものについて、動脈血採取として算定している。
 □・[ 検査 ・ 病理診断 ]のオーダーにより[ 検体検査料 ・ 組織診断料 ]を算定する仕組みとなっているため、未実施の[ 検体検査料 ・ 組織診断料 ]を算定している。
 □・中止された検査を算定している。
 □・他医療機関撮影のCTで初診以外の日に算定している。

□(3)実施回数と算定回数が異なっている例が認められたので改めること。

□(4)検体検査管理加算[ Ⅲ ・ Ⅳ ] [D026] について、施設基準を満たしていない。

□(5)画像診断管理加算[ 1 ・ 2 ・ 3 ] [第2章第4部通則4、5] について、施設基準を満たしていない。
 □・当該保険医療機関以外の施設に読影又は診断を委託している。

□(6)画像診断管理加算[ 2 ・ 3 ] [第2章第4部通則5] について、施設基準を満たしていない。
 □・核医学診断及びコンピューター断層診断のうち、撮影日の翌診療日までに主治医に文書で報告している読影結果が8割未満である。

□(7)[ 検査 ・ 画像診断 ・ 病理診断 ]について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・血管伸展性検査[D214・6]を「脈派図、心機図、ポリグラフ検査(3又は4検査)」[D214・3]として算定している。
 □・閉鎖循環式全身麻酔[L008]と同一日に行った呼吸心拍監視[D220]を算定している。
 □・呼吸心拍監視 [D220] について、起算日が誤っている。
 □・悪性腫瘍の診断が確定した患者について、悪性腫瘍特異物質治療管理料[B001・3]ではなく、腫瘍マーカー検査[D009]を算定している。(例: )
 □・悪性腫瘍特異物質治療管理料[B001・3]を算定しているにもかかわらず、血液採取(静脈)[D400]を別に算定している。
 □・同時に算定できない検体検査をそれぞれ算定している。
  □(例:(1→3)β-D-グルカンとカンジダ抗原、 )[D012・37、20]
 □・画像診断管理加算[ 1 ・ 2 ・ 3 ]について、算定対象とならないもの
 ([ 造影剤注入手技 ・【ガンマナイフによる定位放射線治療・直線加速器による放射線治療(一連につき)】に際しての位置決め ・読影結果を文書により報告していないもの])に対して算定している。 [第2章第4部通則4、5]、[M001-2][M001-3]
 □・病理組織標本作製[N000]について、リンパ節の臓器としての数え方が不適切である。
 □・医師が確認していない細胞診について[ 細胞診断料 ・ 病理診断管理加算1・2(細胞診断) ][N006]を算定している。

 6 投薬・注射、薬剤料等

□(1)使用していない薬剤を算定している例が認められたので改めること。

□(2)実際に使用したものと異なる薬剤を算定している例が認められたので改めること。

□(3)投与回数と算定回数の異なる例が認められたので改めること。

□(4)実際に使用した量を上回る量で薬剤を算定している例が認められたので改めること。

□(5)次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □① 外来患者の内服薬について、7種類以上の薬剤投与時の[ 処方料 ・ 処方箋料][F100] [F400]を適切に算定していない。
 □② 3種類以上の抗不安薬、3種類以上の睡眠薬、3種類以上の抗うつ薬3種類以上の抗精神病薬又は4種類以上の抗不安薬及び睡眠薬の投薬を行った場合の[ 処方料 ・ 処方箋料 ]を適切に算定していない。 [F100][F400]
 □③ 薬剤料[F200]について、2種類以上の内服薬を調剤した場合の診療報酬明細書への記載方法が誤っている。
  □・具体的には、服薬時点が同時で、かつ服用回数も同じであるものを1剤とみなしていない。
 □④ 外泊日の入院調剤料[F000]を算定している。
 □⑤ [ 院外処方箋の交付 ・ 薬剤管理指導 ]を行っている患者の調剤技術基本料[F500]を算定している。
 □⑥ 無菌製剤処理料[ 1 ・ 2 ][G020]の対象患者に該当しない患者に対して使用する薬剤について、無菌製剤処理料[ 1 ・ 2 ]を算定している。
 □⑦ 無菌製剤処理料1 [G020] について、閉鎖式接続器具を使用していないにもかかわらず、使用した場合の点数を算定している。

 7 リハビリテーション

□リハビリテーションについて、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・[ ]について、算定可能日数を超えて算定している。
 □・[ 早期リハビリテーション加算 ・ 初期加算 ]について、誤った起算日に基づいて算定している。
 □・算定単位数上限を超えて実施しているリハビリテーションについて、選定療養としていない。
 □・はり師、きゅう師、所定の研修を修了していない柔道整復師等が運動器リハビリテーション料(Ⅲ)[H002]のリハビリテーションを実施している。
 □・介護保険リハビリテーションへの移行を予定している患者について、リハビリテーション総合計画評価料1[H003-2]を算定している。

 8 精神科専門療法

□(1)精神科専門療法について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・入院精神療法(Ⅱ) [I001] について、重度の精神障害者でないものに対して、入院から4週間を超えているにもかかわらず週2回算定している。
 □・[ 認知療法・認知行動療法 ・ 入院集団精神療法 ・ 通院集団精神療法 ] [I003-2][I005][I006] について、同一日に行った他の精神科専門療法と別に算定している。

□(2)[ 通院・在宅精神療法 ・ 精神科継続外来支援・指導料 ][I002][I002-2] の算定に当たり、特掲診療料の施設基準等別表第十の二の四に掲げる要件を満たしていないにもかかわらず、所定点数の100分の100で算定している。
 □・1回の処方において、3種類以上の抗うつ薬又は3種類以上の抗精神病薬を投与した場合であって、患者等に対して当該投与により見込む効果及び特に留意する副作用等について[ 説明していない ・ 説明した内容及び患者等の受け止めを診療録に記載していない ]。[F100]
 □・1回の処方において、3種類以上の抗うつ薬又は3種類以上の抗精神病薬を投与した場合であって、[ 服薬状況を患者等から聴取していない ・ 患者から聴取した服薬状況を診療録に記載していない ]。

 9 処置

□処置について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・同一日に実施した[ 人工呼吸 ・ 喀痰吸引 ・ 超音波ネブライザー ] [J045][J018][J115] をそれぞれ算定している。
 □・在宅自己導尿指導管理料[C106]又は在宅寝たきり患者処置指導管理料[C109]を算定している患者(これらに係る在宅療養指導管理材料加算、薬剤料又は特定保険医療材料料のみを算定している者を含む)について、膀胱洗浄[J060]の費用を算定している。
 □・手術に伴って行った[ 処置 ・ 診断穿刺 ・ 検体採取 ]の費用を算定している。
 □・[ 創傷処置 ・ 術後創傷処置 ・ 皮膚科軟膏処置 ] [J000][J053] を実施した範囲と異なる点数で算定している。
 □・手術後14日以内ではない入院中の患者に対して、[ 創傷処置 ・ 熱傷処置 ・ 重度褥瘡処置 ](100平方センチメートル未満) [J000][J001][J001-4]を算定している。
 □・算定できない[ 点眼 ・ 洗眼 ・ 眼軟膏処置 ][第2章第9部通則3]を創傷処置[J000]として算定している。
 □・消炎鎮痛処置 [J119]
  □・「マッサージ等の手技による療法」について、「あんま、マッサージ及び指圧による療法」に該当しないものについて算定している。
 □・同一日にリハビリテーション料を算定しているにもかかわらず算定している。
 □・鼻腔栄養 [J120] について、栄養処置に該当しないものについて算定している。

 10 手術

□(1)手術料について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・(医科点数表第2章第10部手術通則第5号及び6号に係る施設基準を満たしている施設について)一部の患者に対して、文書による説明同意書がない。
 □・点数表にない特殊な手術(点数表にあっても、手技が従来の手術と著しく異なる場合等を含む)の手術料について、事前に当局に内議することなく、点数表を準用して算定している。
 □・実際には[ 検査 ・ 処置 ]であるものについて、手術として算定している。
 □・短期滞在手術基本料 [A400] の取扱いが不適切である。
 □・複数手術の算定方法に誤りがある。

□(2)輸血料 [K920] について、次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・輸血管理料[ (Ⅰ) ・ (Ⅱ) ] [K920-2] について、不適切に算定している。

 11 特定保険医療材料

□(1)特定保険医療材料の算定が告示価格となっていない例が認められたので改めること。

□(2)特定保険医療材料として認められていない材料を算定している例が認められたので改めること。

□(3)[ 実際には使用していない ・ 実際に使用した量を上回る数で ]特定保険医療材料を算定している例が認められたので改めること。

□(4)実際に使用した特定保険医療材料と異なる特定保険医療材料を算定している例が認められたので改めること。

□(5)算定要件を満たしていない特定保険医療材料を算定している例が認められたので改めること。
 □・24時間以上体内に留置していない[ 胃管カテーテル ・ 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル ・ プラスチックカニューレ型静脈内留置針 ]
 □・皮膚欠損用創傷被覆材を[ 特に必要と認められないものに対して2週間を超えて ・3週間を超えて ]算定している。

□(6)本来の使用目的とは異なった目的で使用した特定保険医療材料を算定している例が認められたので改めること。
 □・血管造影法、心臓血管造影、心臓カテーテル法等を実施していない、血管造影用シースイントロデューサーセット

□(7)特定保険医療材料について次の不適切な算定例が認められたので改めること。
 □・必要性の乏しい膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル[2管一般(Ⅲ)・特定( ) ]

□(8)医療ガスの[ 計算方法 ・ 算定方法 ]が誤っている例が認められたので改めること。
 □・酸素を外泊日に算定している。
 □・動力源として用いた窒素の費用を算定している。

 12 保険外併用療養費(医薬品の治験以外)

□(1)特別療養環境室料の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 要件を満たしていない。具体的には、[ 面積 ・ ベッド数(一室当たり・病院当たり)・ 備品(小机、個人用照明、椅子) ・ プライバシー確保 ]
 □② 患者からの同意書について、[ 取得していない ・ 入室前に取得していない]。
 □③ 患者からの同意書について、不備がある。
  (同意日、入院日、室料差額料金及び申込者続柄が未記入、鉛筆書き、同意書の金額と徴収した金額が相違 等)
 □④ 治療上の必要から特別療養環境室へ入院させた患者について室料を徴収している。
 □⑤ 〔病床数・料金〕を変更した場合の地方厚生(支)局長への報告がない。

□(2)医療機器の治験の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 手術又は処置の前後1週間に行った検査、画像診断を算定している。
 □② 診療報酬上評価されていない手術、処置を算定している。
 □③ 包括点数から、当該治験に係る検査、画像診断の費用を差し引いていない。
 □④ 患者に対しての説明と同意の実施が不適切である。
 □⑤ 治験に関わる薬剤の算定区分(保険分と企業分)が明確となっていない。

□(3)医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた医薬品の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 医薬品医療機器等法上の承認を取得後に薬価収載されているものについて、特別料金を徴収している。
 □② 医薬品の主な情報を文書で提供していない。
 □③ 特別料金等の内容を定め又は変更をしようとするときに、地方厚生(支)局長にその都度報告していない。

□(4)先進医療の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 必要な届出を行わずに先進医療を実施している。
 □② 患者に対しての説明と同意の実施が不適切である。
  □・文書による同意を取得していない。
  □・料金の説明が含まれていない。
  □・届出された実施者以外の者が説明を行っている。
 □③ 自費で請求すべき事項を保険請求している。
 □④ 自費請求を明確にしていない(請求書、領収証等)。
 □⑤ 届出している医師以外の者が先進医療に相当する診療を実施する場合は、その費用負担及び請求について適正に取り扱うこと。
 □⑥ 当該先進医療技術の患者適格基準に合致しない患者に対して先進医療を実施し、保険外併用療養費を算定している。

□(5)患者申出療養の取扱いについて、次の不適切な例が認められたので改めること。
 □① 患者に対しての説明と同意の実施が不適切である。
  □・文書による同意を取得していない。
  □・費用負担についての説明が含まれていない。
  □・患者又は代諾者の直筆による署名が行われていない。
 □② 自費で請求すべき事項を保険請求している。
 □③ 自費請求を明確にしていない(請求書、領収証等)。
 □④ 当該患者申出療養において設定された患者適格基準に合致しない患者に対して患者申出療養を実施し、保険外併用療養費を算定している。

□(6)次の不適切な請求例が認められたので改めること。
 □・いわゆる混合診療が認められる。

 13 一部負担金

□(1)一部負担金の受領について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
 □① 受領すべき者から受領していない。(例: )
 □② 計算方法に誤りがある。(例: )
 □③ 一部負担金等の計算記録の保管方法が不適切である{診療録第3面(療担規則様式第一号(一)の3)がない}。
 □④ 未収の一部負担金に係る管理簿を作成していない。
 □⑤ 未収の一部負担金に係る納入督促を行っていない。

□(2)領収証等の交付について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
 □① 領収証の様式について、点数表の各部単位となっていない。
 □② 領収証・明細書に消費税に関する文言がない。
 □③ 一部負担金の発生しない患者(全額公費負担を除く)について、明細書を発行していない。

 14 保険外負担

□ 保険外負担等について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
 □(1)実費徴収( )に当たって患者、家族に十分な説明を行い、同意を得ていない。(徴収に係るサービスの内容及び料金を明示した文書への署名、他の費用と区別した領収証の発行)
 □(2)[ 所定の点数に含まれるもの ・ 保険請求が認められていないもの ]について、患者から徴収している。(請求できない材料費等)
 □(3)保険請求すべきものについて、患者から徴収している。(審査で査定されること(自動縫合器の数等)を前提に、患者に請求したもの等)
 □(4)保険請求しているものについて、患者からも徴収している。
 □(5)預り金を適正な手続きを経ずに徴収している。(患者側への十分な情報提供、同意の確認、内容・金額・精算方法等の明示等)
 □(6)療養の給付とは直接関係ないサービス又は物の徴収額が適切でない。(あいまいな名目での実費徴収:「お世話料」、「施設管理料」、「雑費」等)
 □(7)療養の給付とは直接関係ないサービスとはいえないものについて患者から費用を徴収している。
 □(8)薬剤の容器代の実費徴収が不適切である。

 15 掲示・届出事項

□(1)掲示事項について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
 □・診療日、診療時間に関する事項の掲示がない。
 □・診療日、診療時間に関する事項の掲示が誤っている。
 □・入院基本料(看護配置) [A213] に関する事項を当該病棟に掲示していない。
 □・入院基本料(看護配置) [A213] に関する事項の掲示が誤っている。
 □・施設基準に関する事項を掲示していない。
 □・施設基準に関する事項の掲示が誤っている。
 (例:既に辞退している施設基準を掲示している)
 □・保険外負担に関する事項を掲示していない。
 □・保険外負担に関する事項の掲示が誤っている。
 □・保険外併用療養費に関する事項を掲示していない。
 (例:特別療養環境室料 ・ 200床以上の病院の初診に係る特別料金 ・200床以上の病院の再診に係る特別料金及び紹介先医療機関名)
 □・保険外併用療養費( )に関する事項の掲示について、療養の内容及び費用に関する記載がない。
 □・保険外併用療養費に関する事項の掲示が誤っている。
 □・特別療養環境室料の掲示について、[ ベッド数 ・ 場所 ・ 料金 ]の記載がない。
 □・個人情報の取扱いについて、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を参考に掲示を行うこと。
 □・明細書の発行状況に関する事項を掲示していない。
 □・明細書の発行状況に関する事項の掲示が誤っている。
 □・明細書の発行状況に関する事項の掲示について、一部負担金等の支払いがない患者に関する記載がない。
 □・明細書の発行状況に関する事項の掲示について、会計窓口に明細書の交付を希望しない場合の掲示がなく、患者の意向が確認できない。
 □・後発医薬品使用体制加算[A243]の掲示について、入院及び外来において後発医薬品(ジェネリック医薬品)の使用に積極的に取り組んでいる旨を、当該保険医療機関の入院受付、外来受付及び支払い窓口の見やすい場所に掲示していない。
 □・ニコチン依存症管理料[B001-3-2]について、禁煙治療を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場所に掲示していない。
 □・ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)[B005-4]の掲示について、共同で行う保険医療機関の名称、住所及び電話番号の記載がない。
 □・コンタクトレンズ検査料[D282-3]について、当該検査を含む診療に係る費用について、当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していない。

□(2)次の届出事項の変更が認められたので、速やかに[ ]厚生(支)局[ ]事務所に届け出ること。
 □・[ 名称 ・ 代表者 ・ 管理者 ・ 診療科名 ・ 病床数 ・ 住所表示 ]の変更
 □・[ 診療時間 ・ 診療日 ・ 診療科 ]の変更
 □・保険医の異動[ 常勤 ・ 非常勤 ]
 □・施設基準の届出をしている医師等の変更
   神経学的検査、精密触覚機能検査、画像診断管理加算(1、2及び3)、麻酔管理料(Ⅰ)、リンパ浮腫複合的治療料、処置・手術の時間外加算1
 □・施設基準の届出にあたり使用する機器の変更
   時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト、長期脳波ビデオ同時記録検査1、脳波検査診断料1、遠隔脳波診断、補聴器適合検査、遠隔画像診断、CT撮影及びMRI撮影、CT透視下気管支鏡検査加算、冠動脈CT撮影加算、外傷全身CT加算、心臓MRI撮影加算、乳房MRI撮影加算、小児鎮静下MRI撮影加算、頭部MRI撮影加算、乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術、無菌製剤処理料、心大血管疾患リハビリテーション、エタノールの局所注入、歩行運動処置(ロボットスーツによるもの)、網膜付着組織を含む硝子体切除術(眼内内視鏡を用いるもの)、両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術(※他同種の様式、62、63、64、65の3)、体外衝撃波胆石破砕術、体外衝撃波膵石破砕術、体外衝撃波腎・尿管結石破砕術、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、強度変調放射線治療(IMRT)、画像誘導放射線治療加算(IGRT)、画像誘導密封小線源治療加算、呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医学管理加算、保険医療機関間の連携による病理診断、病理診断管理加算、悪性腫瘍病理組織標本加算、デジタル病理画像による病理診断

□(3)次の不適切な事項が認められたので改めること。
 □① 保険医療機関である旨の標示がない。

 16 管理・請求事務等に係るその他の事項

□・届出後に施設基準を満たさなくなった加算については、診療報酬を算定しないだけではなく、速やかに変更(辞退)の届出を行うこと。
□・請求事務について、診療部門と医事会計部門との十分な連携を図り、適正な保険請求に努めること。
□・診療報酬の請求に当たっては、全ての診療報酬明細書について保険医自らが診療録との突合を行い、記載事項や算定項目に誤りや不備等がないか十分に確認すること。


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指導監査のコラム


医科の指導監査のコラムです。
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 保険診療の確認事項リストのコラム

1  保険診療確認事項リスト(1):診療録、傷病名

2  保険診療確認事項リスト(2):基本診療料(初診料)

3  保険診療確認事項リスト(3):医学管理(特定疾患治療管理料)

4  保険診療確認事項リスト(4):在宅医療(訪問診療料)

5  保険診療確認事項リスト(5):検査、画像診断、病理診断

6  保険診療確認事項リスト(6):投薬、注射、薬剤料

7  保険診療確認事項リスト(7):リハビリテーション

8  保険診療確認事項リスト(8):精神科専門療法、処置、手術

9  保険診療確認事項リスト(9):薬剤(薬剤管理指導料)

10 保険診療確認事項リスト(10):看護、食事、寝具

11 保険診療確認事項リスト(11):管理、請求事務、施設基準

12 保険診療確認事項リスト(12):包括評価(DPC)

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分

8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

9  保険医取消の実例:個別指導の中断、中止、監査での取り消し

10 保険医取消の実例:架空請求の情報提供での保険医の取り消し

11 保険医取消の実例:廃止した医院への個別指導を経ない監査

12 保険医取消の実例:患者の情報提供による個別指導

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