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個別指導(医科)での在宅医療のチェックポイントです。保険診療の指導監査の対応は、弁護士にご相談下さい。

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保険診療確認事項リスト(4):在宅医療(訪問診療料等)

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

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ここでは、厚生労働省の保険局医療課医療指導監査室が公表した、医科の保険診療確認事項リスト(在宅医療、在宅患者診療・指導料、在宅療養指導管理料、在宅療養指導管理材料加算の部分)をご紹介します。平成30年度改訂版ver.1809に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

また、個別指導については、以下のコラムもご参考下さい。
1 個別指導(医科)の上手な対応法

在宅医療

 1 在宅患者診療・指導料

□① 往診料 [C000]
 □・定期的ないし計画的に患家又は他の保険医療機関に赴いて診療をしたものについて算定している。
 □・当該保険医療機関からの往診を必要とする絶対的な理由のない、16キロメートルを超える往診について算定している。
 □・緊急往診加算
  □・標榜時間外に行った往診について算定している。

□② 在宅患者訪問診療料 [ (Ⅰ) ・ (Ⅱ) ][C001][C001-2]
 □・医療機関への通院が困難な患者以外の患者に対して算定している。
 □・在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料又は在宅がん医療総合診療料の算定要件を[ 満たす他の保険医療機関の求めがなく ・ 満たさない他の保険医療機関の求めにより ]、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)2を算定している。
 □・当該患者又はその家族等の署名付の訪問診療に係る同意書を [ 作成していない・ 診療録に添付していない ]。
 □・診療録への[ 訪問診療の計画 ・ 診療内容の要点 ]の記載が[ ない ・ 不十分である ]。
 □・訪問診療を行った日における当該医師の当該在宅患者に対する[ 診療時間(開始時刻及び終了時刻)・ 診療場所 ]について診療録に記載していない。
 □・有料老人ホーム等に併設されている保険医療機関が、当該有料老人ホーム等に入居している患者に対して在宅患者訪問診療料(Ⅰ)を算定している。
 □・看取り加算
  □・看取り行為を実施せずに死亡診断のみを行った場合に算定している。
  □・療養上の不安等を解消するために充分な説明を行い同意を得たことが確認できない。
  □・診療録への診療内容の要点等の記載が[ ない ・ 不十分である ]。

□③ [ 在宅時 ・ 施設入居時等 ] 医学総合管理料 [C002][C002-2]
 □・診療録への[ 在宅療養計画 ・ 説明の要点等 ]の記載が[ ない ・ 不十分である ]。
 □・(「1」及び「2」について)連絡担当者の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項並びに往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等について、文書により提供していない。
 □・在宅移行早期加算
  □・退院後に在宅において療養を始めた患者であって、訪問診療を行うものに該当しない患者について算定している。
 □・頻回訪問加算
  □・別に厚生労働大臣が定める状態にない患者について、算定している。

□④ 在宅がん医療総合診療料 [C003]
 □・末期の悪性腫瘍ではない患者について算定している。
 □・患者の同意を[ 得ていない ・ 得たことが明らかではない ]。

□⑤ 救急搬送診療料 [C004]
 □・救急搬送されていない患者について算定している。

□⑥ 在宅患者訪問看護・指導料 [C005]
 □・訪問看護・指導計画を作成していない。
 □・訪問看護・指導計画について、月に1回見直しを行っていない。
 □・訪問看護・指導計画に、看護及び指導の目標、実施すべき看護及び指導の内容並びに訪問頻度等の記載がない。
 □・保健師、助産師、看護師又は准看護師に行った指示内容の要点の診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。
 □・訪問看護・指導を実施した患者氏名、訪問場所、訪問時間(開始時刻及び終了時刻)及び訪問人数等について記録していない。
 □・[ 患者の状態 ・ 行った指導及び看護の内容の要点 ]の記録が[ ない ・不十分である ]。
 □・緊急訪問看護加算
  □・看護師等への指示内容を診療録に記載していない。
 □・複数名訪問看護加算
  □・患者又はその家族等の同意を[ 得ていない ・ 得たことが明らかでない ]。

□⑦ 在宅患者訪問点滴注射管理指導料 [C005-2]
 □・当該患者の在宅での療養を担う保険医の[ ・ 指示書が交付されていない]。

□⑧ 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料 [C006]
 □・理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対して行った指示内容の要点の診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。

□⑨ 訪問看護指示料 [C007]
 □・訪問看護指示書の記載が[ ない ・ 不十分である ]。
 □・診療に基づかない訪問看護指示書を交付している。
 □・指定訪問看護について患者の同意を[ 得ていない ・ 得たことが明らかではない]。
 □・訪問看護指示書等の写しを診療録に添付していない。
 □・訪問看護指示書の様式について、必要な項目が備わっていない。

□⑩ 在宅患者訪問薬剤管理指導料 [C008]
 □・当該保険医療機関の薬剤師が薬学的管理指導を行っていない。

□⑪ 在宅患者緊急時等カンファレンス料 [C011]
 □・患者の状態の急変や診療方針の変更等がないにもかかわらず算定している。
 □・[ カンファレンスに参加した医療関係職種等の氏名 ・ カンファレンスの要点 ・患者に行った指導の要点 ・ カンファレンスを行った日 ]についての診療録への記載が[ ない ・ 不十分である ]。

 2 在宅療養指導管理料

□① 在宅自己注射指導管理料 [C101]
 □・在宅自己注射の導入前に、入院又は2回以上の外来、往診若しくは訪問診療により、医師による十分な教育期間をとり、十分な指導を行っていない。
 □・在宅自己注射の指導内容を詳細に記載した文書を[ 在宅自己注射の導入前に作成していない ・ 患者に交付していない ]。
 □・[ 当該在宅療養を指示した根拠 ・ 指示事項 ・ 指導内容の要点 ]について診療録への記載が[ ない ・ 不適切である ・ 不十分である ]。
 □・自己注射の回数が不明確である(複雑な場合以外)。
 □・導入初期加算
  □・前医で既に自己注射を導入している患者について、期間を通算せずに算定している。
  □・在宅注射を導入済みの患者に対して算定している。

□② 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料 [C105]
 □・栄養維持のため主として栄養素の成分の明らかなもの(アミノ酸、ジペプチド又はトリペプチドを主なタンパク源とし、未消化態タンパクを含まないもの)を用いていない。
 □・在宅成分栄養経管栄養法以外で栄養の維持が可能な患者に算定している。

□③ 次の在宅療養指導管理料について、対象とはならない患者に対して算定している。
 □・( )指導管理料

□④ 次の在宅療養指導管理料について[ 当該在宅療養を指示した根拠 ・ 指示事項・ 指導内容の要点 ]の診療録への記載が[ ない ・ 不適切である ・ 不十分である ]。
 □在宅自己腹膜灌流指導管理料 [C102] (根拠 指示 指導 )
 □在宅血液透析指導管理料 [C102-2] (根拠 指示 指導 )
 □在宅酸素療法指導管理料 [C103] (根拠 指示 指導 )
  □・開始の要件を満たしていない。
  □・酸素の使用が確認できない。
 □在宅中心静脈栄養法指導管理料 [C104] (根拠 指示 指導 )
 □在宅成分栄養経管栄養法指導管理料 [C105] (根拠 指示 指導 )
 □在宅自己導尿指導管理料 [C106] (根拠 指示 指導 )
 □在宅人工呼吸指導管理料 [C107] (根拠 指示 指導 )
 □在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 [C107-2] (根拠 指示 指導 )
 □在宅悪性腫瘍等患者指導管理料 [C108] (根拠 指示 指導 )
 □在宅寝たきり患者処置指導管理料 [C109] (根拠 指示 指導 )

 3 在宅療養指導管理材料加算

□・血糖自己測定器加算 [C150]
 □・実際に指示している回数より多い回数で算定している。
 □・血糖自己測定値に基づいた指導を実施していない患者に対して算定している。
 □・インスリン製剤を1か月分以下しか処方していない患者に対して1月に複数回算定している。
 □・フラッシュグルコース測定機能を持つ血糖自己測定器を使用した場合に、フラッシュグルコース測定の血糖自己測定をした回数を基準に算定している。
□・注入器用注射針加算[C153]
 □・注入器用注射針加算1について、糖尿病等で1日概ね4回以上自己注射が必要な場合以外に算定している。


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指導監査のコラム


医科の指導監査のコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床にご活用下さい。

 保険診療の確認事項リストのコラム

1  保険診療確認事項リスト(1):診療録、傷病名

2  保険診療確認事項リスト(2):基本診療料(初診料)

3  保険診療確認事項リスト(3):医学管理(特定疾患治療管理料)

4  保険診療確認事項リスト(4):在宅医療(訪問診療料)

5  保険診療確認事項リスト(5):検査、画像診断、病理診断

6  保険診療確認事項リスト(6):投薬、注射、薬剤料

7  保険診療確認事項リスト(7):リハビリテーション

8  保険診療確認事項リスト(8):精神科専門療法、処置、手術

9  保険診療確認事項リスト(9):薬剤(薬剤管理指導料)

10 保険診療確認事項リスト(10):看護、食事、寝具

11 保険診療確認事項リスト(11):管理、請求事務、施設基準

12 保険診療確認事項リスト(12):包括評価(DPC)

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分

8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

9  保険医取消の実例:個別指導の中断、中止、監査での取り消し

10 保険医取消の実例:架空請求の情報提供での保険医の取り消し

11 保険医取消の実例:廃止した医院への個別指導を経ない監査

12 保険医取消の実例:患者の情報提供による個別指導

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