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四国厚生支局の個別指導での、診療録、傷病名、基本診療料の指摘事項をご紹介します。指導、監査にお悩みの医師の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

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33 四国厚生支局の個別指導(1):診療録、傷病名、基本診療料

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている指導監査に関するコラムです。
ここでは、四国厚生支局の医科の個別指導での指摘事項(診療録、傷病名、基本診療料)についてご説明を致します。 指摘事項は、四国厚生支局の公表資料「平成27年度に実施した個別指導において保険医療機関(医科)に改善を求めた主な指摘事項(四国厚生支局,平成28年3月)」に基づいています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

T 保険診療等に関する事項


 1 診療録

(1)必要事項の記載が乏しい診療録が認められた。診療録は保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都度、必要事項の記載を十分に行うこと。
(2)複数の保険医が一人の患者の診療に当たっている場合において、署名又は記名押印が診療の都度ないため、診療の責任の所在が明らかでない診療録が認められたので改めること。
(3)記載内容が判読困難な診療録が認められたので改めること。
(4)鉛筆による診療録の記載が認められたので改めること。
(5)修正テープ・塗りつぶしにより訂正しているため、修正前の記載内容が判読できない診療録が認められたので改めること。
(6)被保険者証の写し(スキャンによる取り込みを含む)を診療録に貼付している例が認められたが、個人情報の保護の観点から好ましくないので、必要な患者情報について診療録に転記するよう改めること。
(7)傷病名の記載は、一行に一傷病名とするように改めること(欄外記載や記載漏れが認められた。)。
(8)保険診療の診療録と保険外診療(自由診療)の診療録とが区別されていない例が認められたので改めること。
(9)医師の診察に関する記載がないか、又は「薬だけ」のみで消炎鎮痛等処置や投薬等が行われている例が認められた。医師法で禁止されている無診察治療とも誤解されかねないので直ちに改めること。
(10)外来患者の診療録について、医師の診察・検査の必要性に関する記載がない例や、不十分である例が認められたので改めること。
(11)入院患者の診療録について、日々の診療内容の記載がない例や、不十分である例が認められたので改めること。
(12)電子カルテについて、最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第4.2 版」に準拠していない次の事項が認められたので改めること。
@ 真正性の確保がされていない。
・ パスワードの更新期限を設定し、定期的に変更すること(最長でも2か月以内)。
A 管理体制
ア 運用管理規程が定められていない。
イ 職種ごとのアクセス権限等の設定について、不適切な部分がある。
・ 見直しを行い、付与する権限は必要最小限にすること。
ウ IDの管理が適切に行われていない。
・ 異動、退職した職員のIDの管理が適切に行われていない。
・ 複数の者による利用者ID等の共有する状況が認められた。
・ 端末ごとにIDパスワードが設定され、個々の職員のIDパスワードが設定されていない。
エ 定期的に情報システムの取扱い及びプライバシー保護に関する研修が行われていない。
オ 監査担当者による監査を実施していない。
カ 離席時のクローズ処理等が適切に行われていない。

 2 傷病名

(1)検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられたと疑われる、医学的な診断根拠に乏しい傷病名(いわゆるレセプト病名)が認められた。保険診療及び診療報酬請求において、レセプト病名を付けて保険請求することは不適切なので、傷病名の記載のみでは診療内容の説明が足りない場合には、症状詳記(病状説明)を行うこと。
(2)長期にわたる疑い病名が認められたので、早めに転帰をとるように改めること。
(3)傷病名を重複して付けている例が認められたので改めること。
(4)診療録に傷病名の開始日、終了日、転帰の記載がない。診療の都度、傷病名を見直し転帰を取り、適宜、傷病名を整理すること。
(5)不適切に付けられた傷病名が認められたので改めること。
@ 診療報酬明細書の内容が、診療録に記載された内容と一致しない例が認められた。
A 非常に多数の傷病名が付けられている例が認められた。
B 急性・慢性の別、左右の別、部位(何番目)の記載がない例が認められた。
C 実際には「疑い」の傷病名であるものについて、確定傷病名として記載していた。
D 単なる状態や傷病名ではない事項を傷病名欄に記載していた。傷病名以外で診療報酬明細書に記載する必要のある事項については、摘要欄に注記として記載するか、別に症状詳記を作成すること。

 3 基本診療料

(1)初・再診料
@ 算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められたので改めること。
ア 初診料
・ 明らかに同一疾病と推定される場合に初診料を算定していた。
・ 毎月通院している患者が緊急入院した際に初診料を算定していた。
イ 再診料
・ 直接患者本人の診療を行わず、患者の家族が検査結果を聞きに来たものについて算定していた。
《同日電話再診》
・ 初診又は再診(電話再診)に付随する一連の行為である場合に算定していた。
《夜間・早朝等加算》
・ 保険医療機関が表示する診療時間外に算定していた。
《電話等による再診》
・ 診療録の摘要欄に「往診依頼」と記載されたものについて算定していた。
・ 医療機関から電話により症状等を確認したものについて算定していた。
《外来管理加算》
・ 患者からの聴取事項や診察所見の要点を、診療録に記載していない例が認められた。
・ 消炎鎮痛等処置、鶏眼・胼胝処置を行った日に外来管理加算を算定していた。
《地域包括診療加算》
・ 初回算定時に患者の署名付きの同意書を作成せず、診療録に添付していない。
・ 他の保険医療機関と連携の上、患者が受診している医療機関をすべて把握するとともに、当該患者に処方されている医薬品をすべて管理し、診療録に記載すること。
A 診療録への記載が乏しい例が認められたので、必要事項の記載を十分に行うこと。
再診料
《電話等による再診》
・ 電話再診について指示した内容の、診療録への記載が不十分な例が認められた。

(2)入院基本料
不適切に算定された例が認められたので改めること。
@ 入院診療計画書
・ 入院診療計画の策定に当たり、参考様式として示された項目の中で記載されていない項目のある説明文書が認められた。
A 一般病棟入院基本料
・ 入院の起算日が変わらない再入院の日を新たな入院開始日として起算し、一般病棟入院基本料注3に係る加算を不適切に算定していた。
B 「医療区分・ADL 区分に係る評価票」
・ 評価した区分に該当していない算定例が認められた。

(3)入院基本料等加算
不適切に算定された例が認められたので改めること。
○ 退院調整加算
・ 算定にあたっては、作成した退院支援計画の患者等への説明及び計画書の交付のほか、退院・転院後の療養生活を担う保険医療機関等との連絡や調整、介護サービスの導入に係る支援を行い、退院先を診療録に記載しなければならないことを認識すること。

(4)特定入院料
@ 不適切に算定された例が認められたので改めること。
ア 回復期リハビリテーション病棟入院料
・ 入院初日のみ一般病棟にて検査等を行い、一般病棟入院基本料の例により算定している傾向が認められた。
・ 入院の起算日が変わらない再入院の日を新たな入院開始日(算定開始日)として起算し、算定上限日数を超えて不適切に算定していた。
イ 精神科救急入院料
・ 院内標準診療計画加算について、院内標準診療計画の様式は、留意事項通知で示された様式の項目を全て網羅した上で、院内で使いやすい様式とすること。
A 診療録への記載が乏しい例が認められたので、必要事項の記載を十分に行うこと。
ア 精神科救急入院料
・ 非定型抗精神病薬加算について、治療計画及び指導内容の要点の診療録への記載が画一的な例が認められた。
イ 精神療養病棟入院料
・ 精神療養病棟入院料の重症者加算について、GAF尺度により判定した根拠が乏しい。


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