中国四国厚生局の個別指導での、診療録、傷病名、初診料、再診料の指摘事項をご紹介します。指導、監査にお悩みの医師の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

弁護士鈴木が力を入れている指導監査に関するコラムです。
ここでは、中国四国厚生局の医科の個別指導での指摘事項（診療録、傷病名、初診料、再診料）についてご説明を致します。 指摘事項は、中国四国厚生局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（中国四国厚生局）」に基づいています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

　指導監査のコラム

１　 個別指導と監査の上手な対応法

�T　診療に関する事項

　１　診療録等

（１）診療録は、保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都度、遅滞なく症状所見、検査、医学管理、処置、画像診断、治療方針、経過所見等の必要事項の記載を十分に行うこと。
（２）診療録は、保険診療と保険外診療（自由診療）の区別を明確にし、別々に作成、管理すること。
（３）診療録については、様式第一号（一）の１から３までの様式からなるものであることを認識し、定められた様式に従い適正に記載すること。
（４）診療録の様式第一号（一）の３について、診療日ごとに記録、集計、管理されていない例が認められたので改めること。
（５）診療録の様式第一号（一）の２に記録すべき内容を、様式第一号（一）の３に記録した例又はその他の書類の裏面に記載した例が認められたので改めること。
（６）診療録（外来・入院）の様式が、定められた様式（第一号（一） ）に準じておらず、労務不能に関する意見欄がないので改めること。
（７）当該保険医療機関において複数の保険医が診療に当たる場合は、診療を担当した保険医は、診療の都度に診療録へ署名又は記名押印を行い、責任の所在を明らかにすること。
（８）診療録へは、ペン又はボールペンによる記載とし、鉛筆での記載は行わないこと。
（９）診療録の記載内容の修正に当たっては、修正液を用いることなく、修正前の記載事項が確認できるよう、二重線で抹消のうえ、保険医が押印して行うこと。
（10）診療録に貼紙があり、元の記載内容が不明な例が認められたので改めること。
（11）診療録の記載を保険医以外の者が行う際に、責任の所在が明らかでない例が認められたので改めること。保険医以外の者が診療録の記載を行った場合は、保険医がその記載を確認し、署名又は記名押印すること。
（12）診療録の記載内容が判読できない例が認められたので改めること。
（13）診療録について、訪問診療用として診療録を別葉に作成している例が認められたが、診療に関し必要な事項は一つの診療録に記載すること。
（14）診療録の傷病名、その他の記載内容と、診療報酬明細書の傷病名、記載内容について、相違している例が認められたので、それぞれ適正に記録、管理を行うこと。
（15）電子的に保存している記録については、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第４．２版(平成 25 年 10 月)」に準拠すること。
�@ 電子保存に関する運用管理規程を定めること。
�A 利用者ＩＤは交付された本人のみが使用し、他人に使用させないこと。
�B 診療録の真正性を保つために、従事者の職種ごとに、アクセス権限の制限等の措置を講ずること。
�C パスワードの更新期限を適切に設定していない。パスワードの更新期限は最長でも２ケ月以内に設定すること。
�D パスワードが６桁と設定されているが、パスワードは英数字、記号を混在させた８文字以上の文字列が望ましい。
�E 自院から交付する診療情報提供書等の電子媒体による写しの保存については、実際に交付した文書の写しを保存すること。
�F 電子カルテの様式について、診療録と訪問看護の実施記録が混在しているため、区別ができるようにすること。
（16） 「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第４．２版(平成 25 年 10 月)」に準拠しないシステムを利用する場合は、その都度印刷のうえ編綴し、紙媒体の診療録として管理すること。

　２　傷病名

（１）傷病名について、次の不適切な例又は留意すべき事項が認められたので改めること。
�@ 医学的な診断根拠に基づいていない傷病名を付与している。
�A 診断名でなく、症状、状態を傷病名として付与している。
�B 左右の別が記載されていない。
�C 部位が記載されていない。
�D 急性、慢性の別がある傷病名には、その旨を記載すること。
�E 先天性、後天性の別がある傷病名には、その旨を記載すること。
�F 性質等（慢性肝炎の原因（ウイルス性等） ）の記載がない。
�G 糖尿病について、１型と２型の区別がされていない。
�H 長期にわたり「疑い」の傷病名が付与されている。
�I 長期にわたる急性疾患等の傷病名の整理が行われていない。
�J 傷病名が重複付与されている。
�K 転帰の整理は、的確な診断根拠や医学的判断により遅滞なく行うこと。
�L 長期間経過した傷病名が認められたので、診療内容に合わせて転帰について整理を行うこと。
�M 同一の慢性の運動器疾患の傷病名について、診療開始と終了を繰り返し、診療開始日を更新している。
�N 一つの傷病名欄に複数の傷病名を記載している。

　３　初・再診料

（１）初診料の算定に当たっては、傷病の特性及び治療の継続性を考慮し、妥当適切に行うこと。
（２）健康診断を目的とする受診から発見された疾病を、引き続き診療したものについて、初診料が算定されている例が認められたので改めること。
（３）特別養護老人ホーム等の配置医師の場合で、特別の必要があって行う診療の場合のみ算定できる初・再診料等について、特別の必要があったとは認められない例が認められたので改めること。
（４）初診料について、診療録に診察所見等の記載が不十分な例が認められたので改めること。
（５）初診料について、現に診療継続中であると認められる患者に対し、新たに発生した他の傷病で初診を行った場合に、算定している例が認められたので改めること。
（６）再診料について、一回目の再診に附随する一連の行為とみなされる二回目の来院においても算定している例が認められたので改めること。
（７）同一日の再診料について、診療内容及び経緯等について、診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること。
（８）再診料について、電話等によって治療上の意見を求められて必要な指示をした場合においても算定できるが、指導及び指示内容を記載することなく算定している例が認められたので改めること。
（９）再診料について、電話等による診療が同一日における初診又は再診に附随する一連の行為とみなされる場合には算定できないので改めること。
（10）時間外加算について、保険医療機関が表示する診療時間以外の時間であっても、当該保険医療機関が常態として診療応需の態勢をとっているときは、時間外加算の取扱いとはしないことに留意すること。
（11）外来管理加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
�@ 患者からの聴取事項や診察所見の要点にかかる診療録への記載が不十分又は記載がない。
�A 処置を行ったにもかかわらず算定している。
�B やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状を聞いて薬剤を投与した場合において算定している。
（12）地域包括診療加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。
�@ 初回算定時に、患者の署名付きの同意書の作成及び診療録への添付をしていない。
�A 患者が受診している全ての医療機関及び当該患者に処方されている全ての医薬品について、診療録に記載していない。
�B 診療を行わない対象疾病であるにもかかわらず傷病名を付与している。

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