医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
弁護士鈴木が力を入れている医院法務に関するコラムです。
ここでは、個別指導での、処置、手術、麻酔、請求事務、診療録に関する代表的な指摘事項についてご説明を致します。 指摘事項は、北海道厚生局の公表資料「【医科】個別指導における指摘事項」に基づいています。
個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。
指導監査のコラム
１ 個別指導と監査の上手な対応法
処置
診療録・文書等の記載関係
診療録に算定した根拠となる処置範囲の広さの記載がない：皮膚科軟膏処置
診療録に算定した根拠となるいぼの個数及び部位の記載が乏しい：いぼ冷凍擬固法
手術
診療録・文書等の記載関係
診療録及び手術記録に算定した根拠となる腫瘍の大きさの記載がない：皮下腫瘍摘出術
説明に用いる文書に使用量に関する記載がない：輸血
経験・研修を終了した看護師等が医師とともに術前に実施していない：人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
麻酔
診療録・文書等の記載関係
麻酔時間の記載、麻酔中の麻酔記録がない：静脈麻酔
その他
局所浸潤麻酔の症例に対し、伝達麻酔の手技料を算定：球後麻酔及び顔面・頭頸部の伝達麻酔
麻酔科標榜医の麻酔前の診察がない：麻酔管理料（Ⅰ）
請求事務
一部負担金の受領
一か月分をまとめて請求している、未徴収及び過徴収の管理が不十分
職員又は一部の患者に対し、保険診療に係る一部負担金を免除
個別の項目ごとに区分して記載した領収証を発行していない
施設基準
勤務実績と相違する勤務時間数を計上：基本診療料別添７の様式９
「夜勤の有無」欄について、夜勤専従者である看護職員が日勤を行っている：基本診療料別添７の様式９
夜勤従事者数について、計算が誤っている、計算を行わず一律記載：基本診療料別添７の様式９
専任者以外の看護師が当該計画の作成を行っていた：入院基本料に係る褥瘡対策の診療計画
夜勤従事者数が、基準を下回っている：精神病棟入院基本料
夜勤時間数が、７２時間を１割以内の範囲内で超えている：精神病棟入院基本料
感染防止対策部門の設置が組織図及び感染対策指針等で確認できない：感染防止対策加算２
常勤の精神保健指定医が２名以上配置されていない：精神療養病棟入院基本料
それぞれ１割以内の範囲内で基準となる看護配置数を下回っている：精神療養病棟入院基本料
１割を超えて基準となる看護配置数を下回っている：認知症治療病棟入院基本料
保険外併用療養費に係る特別の療養環境の提供について同意書による確認を行っていない：保険外併用療養費
保険医異動届について、提出漏れがみられた
院内掲示
保険外負担金に関する事項の一部掲示もれ
当局に届出している施設基準の掲示漏れ、文言不備
その他
訪問診療先の施設職員に対し施設内で行った必要のない診療を保険請求していた
医師と請求事務職員等の連携が不十分
被保険者証の写しを診療録に貼付している
基金・国保連からの返戻等連絡書の内容を検討、保険請求に反映する
健康診断として行った診療に係る費用を診療報酬として請求
院外処方の薬剤を院内処方として誤って診療報酬請求していた
１６キロメートルを超える訪問診療に抵触するホームページ
診療録
代表的な指摘事項
診療録とレセプトの不一致（傷病名等）
多数の主傷病名が付けれている、疑い以外全て主傷病名
傷病名の重複、傷病名が多数となっている
転帰が整理されていない、傷病に関する診療行為の開始・終了年月日、終了原因の記載なし
主傷病の表示がない
傷病名に部位が付されていない
複数月に続く疑い病名
検査結果等医学的根拠に基づかない傷病名
診療に関する事項の所見等の記載がない（又は不十分）
保険診療に関係のない内容の記載がある
算定項目・算定日が未表示、算定項目名が不適
算定に必要な文書等を電子カルテに取り込んでいない
医師の署名又は記名・押印がない（同一の患者を複数の医師が担当している場合を含む）
様式不備（診療録)
保険診療と保険外診療の診療録が区分されておらず取り扱いが明確でない
個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法を具体的にアドバイス致します。