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処置、手術、麻酔の診療報酬請求での留意事項をご説明します。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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8 診療報酬請求の留意事項(8):処置、手術、麻酔

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている指導監査のコラムです。

ここでは、医科診療報酬請求の留意事項(処置、手術、麻酔)についてご説明を致します。 内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために【医科】(平成28年度)」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

第9 処置・手術・麻酔


 1 処置の算定上の留意点

① 創傷処置、皮膚科軟膏処置
・処置の範囲により点数が異なることに留意する。
・処置の範囲が請求の根拠として後から確認できるよう、診療録等に記載することが望ましい。
・点数表に掲げられていない簡単な処置については、基本診療料に含まれ、別に算定できない。

(点数表にない簡単な処置の例)
・浣腸、注腸
・吸入
・100 ㎠未満の第 1 度熱傷の熱傷処置
・100 ㎠未満の皮膚科軟膏処置
・洗眼、点眼 ・ 点耳、簡単な耳垢栓除去、鼻洗浄

② 酸素吸入、人工呼吸
・酸素使用量の請求の根拠となる、酸素流量、人工呼吸器の設定等を必ず記録する。
・一律の概算等で酸素量の請求を行うのではなく、実際に使用した酸素量を請求するのは当然である。

 2 手術の算定上の留意点

○ 点数表にない手術は保険診療では禁止されている。特殊な手術や、従来の手技と著しく異なる手術等については、必ず当局に内議する。

① 特殊手術等
・「特殊な療法、新しい療法については原則行ってはならない」(療養担当規則第 18 条)とされている。(先進医療等は除く)
・点数表に掲載されていない特殊な手術や、点数表に掲載されていても従来の手技と著しく異なる手術等の手術料については、術者や請求事務担当者の判断のみで勝手に準用せず、その都度必ず当局に内議すること。
・既に保険適応されている胸腔鏡、腹腔鏡下手術以外で胸腔鏡、腹腔鏡を用いる場合も、その都度当局に内議し、準用が通知されたもののみが保険適応になる。それ以外の場合については、その手術を含む診療全体が保険適応外となる。
・これらの手術の費用を患者から別に徴収し、手術以外の費用を保険請求することも認められていない。

② 手術に関する情報の患者への提供について
・ 一部の手術については、手術に関する情報提供が患者に対して適切に行われることが施設基準として定められており、要件を満たさない場合については手術料が算定できないこととなっている。
(施設基準)
1.当該医療機関で実施される全ての手術(当該施設基準が設定された手術以外の手術を含む。)について、手術を受ける患者に対し、当該手術の内容、合併症予後等を文書により詳細に説明する等、十分な情報を提供する。
2.対象となる手術の区分毎に、前年1年間の実施件数を院内に掲示する。

 3 麻酔の算定上の留意点

 麻酔の算定要件については、麻酔科医師のみが知っていればよいというものではない。手術麻酔や検査麻酔等において麻酔を依頼する機会のある外科系・内科系診療科の医師についても、十分に知っておく必要がある。

(算定要件の例)
① 麻酔料

・診療報酬請求上の麻酔時間は、閉鎖循環式全身麻酔の場合は「患者に麻酔器を接続した時点」から「患者が麻酔器より離脱した時点」、脊椎麻酔等の場合は「患者に麻酔薬を注入した時点」から「手術が終了した時点」となる。
・硬膜外麻酔カテーテルを抜去した際は診療録にその旨を記録しておかないと、手術の終了した時をもって終了時間とみなされる可能性があるので注意が必要である。

② 麻酔管理料(Ⅰ)・(Ⅱ)
・麻酔実施日以外に麻酔前後の診察を行い、その内容を診療録に記載する。なお、麻酔前後の診察について記載された麻酔記録の診療録への添付で代用できる。
・麻酔記録を診療録に必ず添付する。
(手術麻酔、検査麻酔を依頼した主治医も十分に留意する必要がある。)
・あらかじめ施設基準として届出られた常勤の麻酔科標榜医以外の医師が、麻酔や麻酔前後の診察を担当した場合は、麻酔管理料(Ⅰ)を算定できない。
・麻酔科標榜医が、麻酔中の患者と同室内で麻酔管理に当たり、主要な麻酔手技を自ら実施した場合に麻酔管理料(Ⅰ)を算定する。
・麻酔科標榜医の指導の下に、麻酔を担当する医師(非標榜医でも可)が麻酔前後の診察と麻酔の主たる手技を行って初めて麻酔管理料(Ⅱ)が算定できる。


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指導監査のコラム


指導監査に関するコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

 診療報酬請求の留意事項のコラム

1  診療報酬請求の留意事項(1):診療録(カルテ)
2  診療報酬請求の留意事項(2):傷病名、レセプト病名
3  診療報酬請求の留意事項(3):基本診療料、入院基本料
4  診療報酬請求の留意事項(4):医学管理、自動算定
5  診療報酬請求の留意事項(5):在宅医療、在宅療養指導管理料
6  診療報酬請求の留意事項(6):検査、画像診断、病理診断
7  診療報酬請求の留意事項(7):投薬、注射、輸血、血液製剤
8  診療報酬請求の留意事項(8):処置、手術、麻酔
9  診療報酬請求の留意事項(9):リハビリテーション
10 診療報酬請求の留意事項(10):精神科専門療法
11 診療報酬請求の留意事項(11):食事療法、ビタミン剤投与
12 診療報酬請求の留意事項(12):DPC/PDPSについて

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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書籍:個別指導、監査、医道審議会の行政処分

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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