診療録（カルテ）の診療報酬請求での留意事項をご説明します。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

弁護士鈴木が力を入れている指導監査のコラムです。

ここでは、医科診療報酬請求の留意事項（診療録・カルテ）についてご説明を致します。 内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために【医科】（平成２８年度）」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

　指導監査のコラム

１　 個別指導と監査の上手な対応法

第１　診療録（カルテ）

○　診療報酬請求の根拠は、診療録にある。

　１　診療録（カルテ）とは

　診療録（カルテ）は、診療経過の記録であると同時に、診療報酬請求の根拠でもある。診療事実に基づいて必要事項を適切に記載していなければ、不正請求の疑いを招くおそれがある。

　２　診療録に関する規定

�@　診療録の記載（療担第 22 条、医師法第 24 条）
�A　診療録の保存（療担第 9 条、医師法第 24 条第２項）

　３　記載上の留意点（一例）

・診療の都度、診療の経過を記載する。必然的に、外来患者であれば受診の都度、入院患者であれば原則として毎日、診療録の記載がなされることになる。
・慢性期入院患者、集中治療室入室中の患者、慢性疾患で長期通院中の患者等についても、診療録の記載が必要なことは当然である。
・診療録に記載すべき事項が、算定要件として定められている診療報酬点数の項目があることに留意する。
・修正等の履歴が確認できるよう、記載はペン等で行うとともに、修正は修正液・貼り紙等を用いず二重線で行う。
・責任の所在を明確にするため、記載の都度必ず署名を行う。

　４　医療情報システム（電子カルテ等）に関する留意点

　「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第 4.3 版」（平成 28 年 3 月）が厚生労働省から公表されているので、医療情報を扱う際にはこれに十分留意する。
・診療録等の真正性、見読性、保存性を確保すること。
　　真正性：修正、消去やその内容の履歴が確認できる。記録の責任の所在が明らか。
　　見読性：記録事項を直ちに明瞭、整然と機器に表示し、書面を作成できる。
　　保存性：記録事項を保存すべき期間中、復元可能な状態で保存する。
・端末使用開始前に、ログアウトの状態であることを確認する。また、席を離れる際はクローズ処理等（ログオフやパスワード付きスクリーンセイバー等）を施すこと。
・パスワードは英数字、記号を混在させた 8 文字以上が望ましい。また、最長でも 2 ヶ月以内に定期的に見直し、不正アクセスの防止に努めること。また、パスワードや ID は、本人しか知り得ない状態に保つようにすること。例えば、それらを記したメモを端末に掲示したり、医師がそれらを看護師に伝達し、食事、臨時処方等のオーダーを代行入力等をさせないこと。
・紛失、盗難の可能性を十分考慮し、可能な限り端末内に患者情報を置かないこと。また、個人情報が保存されている機器や記録媒体の設置、保存場所には施錠し、PC 等の重要機器には盗難防止用チェーンを設置すること。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。

指導監査のコラム

指導監査に関するコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

　診療報酬請求の留意事項のコラム

１　 診療報酬請求の留意事項（１）：診療録（カルテ）
２　 診療報酬請求の留意事項（２）：傷病名、レセプト病名
３　 診療報酬請求の留意事項（３）：基本診療料、入院基本料
４　 診療報酬請求の留意事項（４）：医学管理、自動算定
５　 診療報酬請求の留意事項（５）：在宅医療、在宅療養指導管理料
６　 診療報酬請求の留意事項（６）：検査、画像診断、病理診断
７　 診療報酬請求の留意事項（７）：投薬、注射、輸血、血液製剤
８　 診療報酬請求の留意事項（８）：処置、手術、麻酔
９　 診療報酬請求の留意事項（９）：リハビリテーション
10　診療報酬請求の留意事項（10）：精神科専門療法
11　診療報酬請求の留意事項（11）：食事療法、ビタミン剤投与
12　診療報酬請求の留意事項（12）：DPC／PDPSについて

　保険医取消の実例紹介のコラム

１　 保険医取消の実例：後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
２　 保険医取消の実例：診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
３ 　保険医取消の実例：検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
４ 　保険医取消の実例：死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
５　 保険医取消の実例：鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
６ 　保険医取消の実例：監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
７　 保険医取消の実例：無診察処方、無診察投薬による取消処分
８　 保険医取消の実例：個別指導中の医師の入院と指導の延期