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リハビリテーションの診療報酬請求での留意事項をご説明します。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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9 診療報酬請求の留意事項(9):リハビリテーション

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている指導監査のコラムです。

ここでは、医科診療報酬請求の留意事項(リハビリテーション)についてご説明を致します。 内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために【医科】(平成28年度)」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

第10 リハビリテーション


○ リハビリテーション実施計画の作成、患者に対する実施計画の内容の説明、定期的な効果判定等を行う必要がある。

 1 疾患別リハビリテーション

 疾患別リハビリテーション料は「心大血管疾患リハビリテーション」「脳血管疾患等リハビリテーション」「廃用症候群リハビリテーション」「運動器リハビリテーション」「呼吸器リハビリテーション」として、リハビリテーションの目的と対象疾患ごとに5つに区分されている。
 なお、当該患者が病態の異なる複数の疾患を持つ場合には、必要に応じ、それぞれを対象とする疾患別リハビリテーション料を算定できる。

(疾患別リハビリテーションの種類)
@ 心大血管疾患リハビリテーション

・心機能の回復、再発予防を図るために、運動療法等を行った場合
・対象:急性心筋梗塞、狭心症、解離性大動脈瘤、心不全 等

A 脳血管疾患等リハビリテーション
・基本的動作能力の回復等を通じ、種々の運動療法、日常生活活動訓練、言語聴覚訓練等を行った場合 等
・対象:脳梗塞、脳出血、脊髄損傷、慢性の神経筋疾患、言語聴覚機能障害 等

B 廃用症候群リハビリテーション
・基本的動作能力の回復等を通じ、種々の運動療法、日常生活活動訓練等を行った場合 等
・対象:急性疾患等に伴う安静による廃用症候群で、一定程度以上に動作能力、言語聴覚能力、日常生活能力が低下したもの(治療開始時に FIM:115 以下、BI:85 以下の状態等のもの)

C 運動器リハビリテーション
・基本的動作能力の回復等を通じ、種々の運動療法、日常生活活動訓練等を行った場合 等
・対象:脊椎損傷による四肢麻痺、体幹・上肢・下肢の外傷・骨折 等

D 呼吸器リハビリテーション
・呼吸訓練や種々の運動療法等
・対象:慢性閉塞性肺疾患、肺炎、胸部外傷 等

 2 疾患別リハビリテーションの算定日数制限

 疾患別リハビリテーションを継続することにより、治療上有効であると医学的に判断される場合については、各疾患別リハビリテーションに定められた疾患の患者に限り、標準的算定日数を超えてリハビリテーションの算定が可能である。

(算定日数の上限)
・心大血管疾患リハビリテーション … 150 日以内
・脳血管疾患等リハビリテーション … 180 日以内
・廃用症候群リハビリテーション  … 120 日以内
・運動器リハビリテーション    … 150 日以内
・呼吸器リハビリテーション    … 90 日以内
 
 標準的算定日数を超えたものについては、月 13 単位を上限に算定可能である。
 なお、算定単位数上限を超えたものについては選定療養として実施可能。

 3 がん患者リハビリテーション料

 がんの種類や進行、がんに対して行う治療及びそれに伴って発生する副作用又は障害等について十分な配慮を行った上で、がんやがんの治療により生じた疼痛、 筋力低下、障害等に対して、二次的障害を予防し、運動器の低下や生活機能の低下予防・改善することを目的として種々の運動療法、実用歩行訓練、日常生活活動訓練、物理療法、応用的動作能力、社会的適応能力の回復等を組み合わせて個々の症例に応じて行った場合について算定する。

 4 疾患別リハビリテーション料の算定上の留意点

@ 医師は定期的な機能検査等をもとに効果判定を行い、リハビリテーション実施計画を作成するとともに、リハビリテーションの開始時とその後3か月に1回以上、患者に対してリハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を記載する。

A 個々の患者の状態に応じて行ったリハビリテーションのみ算定可能であり、集団療法として行った場合については算定できない。

B 物理療法のみを行った場合は、リハビリテーション料として算定できない。この場合、処置料の該当項目により算定する。

C 発症後早期のリハビリテーションを図るため、より早期に実施したものについて、加算が設けられている。加算の算定可能期間、施設基準に留意する。

D 外来リハビリテーション診療料1・2(医学管理)
・医師によるリハビリテーションに関する包括的な診察を評価するものである。具体的にはリハビリテーションの目的で来院した外来患者のうち、状態の安定した患者については、リハビリテーションスタッフが十分な観察を行うことや、直ちに医師の診察が可能な体制をとること等を要件とした上で、再診料等を算定せずに疾患別リハビリテーションを提供出来る。

 5 入院基本料の ADL 維持向上等体制加算

 入院患者の ADL の維持向上等を評価したもので、ADL の維持向上等を目的とした指導を行うこと、患者家族への情報提供やカンファレンスの開催を行う。
 ただし、疾患別リハビリテーション料等を算定した場合は、当該加算を算定することはできない。

 6 維持期リハビリテーション

 入院中以外の要介護被保険者等に対する維持期の脳血管疾患等リハビリテーション、廃用症候群リハビリテーション、運動器リハビリテーションについて、原則として平成 30 年 3 月までに介護保険へ移行する。

 7 介護保険によるリハビリテーション移行支援料

 維持期リハビリテーションを受けている入院患者以外の要介護被保険者等について居宅介護支援事業所の介護支援専門員等との連携により医療保険から介護保険のリハビリテーションに移行した場合の評価。


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指導監査のコラム


指導監査に関するコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

 診療報酬請求の留意事項のコラム

1  診療報酬請求の留意事項(1):診療録(カルテ)
2  診療報酬請求の留意事項(2):傷病名、レセプト病名
3  診療報酬請求の留意事項(3):基本診療料、入院基本料
4  診療報酬請求の留意事項(4):医学管理、自動算定
5  診療報酬請求の留意事項(5):在宅医療、在宅療養指導管理料
6  診療報酬請求の留意事項(6):検査、画像診断、病理診断
7  診療報酬請求の留意事項(7):投薬、注射、輸血、血液製剤
8  診療報酬請求の留意事項(8):処置、手術、麻酔
9  診療報酬請求の留意事項(9):リハビリテーション
10 診療報酬請求の留意事項(10):精神科専門療法
11 診療報酬請求の留意事項(11):食事療法、ビタミン剤投与
12 診療報酬請求の留意事項(12):DPC/PDPSについて

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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書籍:個別指導、監査、医道審議会の行政処分

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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