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在宅医療、在宅療養指導管理料の診療報酬請求での留意事項をご説明します。個別指導、監査にお悩みの医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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5 診療報酬請求の留意事項(5):在宅医療、在宅療養指導管理料

個別指導の書籍を出版し、医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。


弁護士鈴木が力を入れている指導監査のコラムです。

ここでは、医科診療報酬請求の留意事項(在宅医療、在宅療養指導管理料)についてご説明を致します。 内容は、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室の公表資料「保健診療の理解のために【医科】(平成28年度)」に基づいており、弁護士鈴木が適宜加筆修正等しています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談をお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

 指導監査のコラム

1  個別指導と監査の上手な対応法

第5 在宅医療


○ 患者を定期的に訪問して診療を行った場合に算定するのは在宅患者訪問診療料であり、往診料ではない。
○ 在宅療養患者への指導管理についても、指導内容、治療計画等の診療録への記載など、算定要件を満たしていなければ算定できない。


 1  在宅患者診療・指導料

@ 往診料
・患家の求めに応じて患家に赴き診療を行った場合に算定できる。定期的又は計画的に行われる対診の場合は算定出来ない。医療機関と患家の所在地との距離は原則16 キロメートル以内。

A 在宅患者訪問診療料
・疾病、傷病のために通院による療養が困難な患者に対して、定期的に訪問して診療を行った場合の評価。独歩で介助者等の助けを借りずに通院できる者などは算定できない。
・1人の患者に対して1つの保険医療機関の指導管理下に、継続的に行われる訪問診療について算定する。
・当該患者等の署名付きの同意書を診療録に添付する。
・訪問診療の計画及び診療内容の要点を診療録に記載する。
・診療時間及び診療場所を診療録に記載する。

B 在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料
・施設基準を満たした保険医療機関で算定可能。投薬の費用、医学管理や処置の費用の一部等は所定点数に含まれ、別に算定出来ない。
・個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、患者等に対して内容を説明し、在宅療養計画及び説明の要点等を診療録に記載する。

 2 在宅療養指導管理料

 患者又は患者の看護に当たる者に対して、療養上必要な事項について適正な注意及び指導を行った上で、医学管理を十分に行い、在宅療養の方法、注意点、緊急時の措置に関する指導等を行った際に算定できるものである。

 また、項目ごとの算定要件や算定回数制限など、請求上留意すべき事項についても知っておく必要があり、レセプトチェックの際等に十分確認する必要がある。

(請求上の留意点)
・月1回を限度として算定(特に規定する場合を除く)。
・同一の患者に対して、2以上の指導管理を行っている場合は、主たる指導管理料のみ算定する。
・同一の患者に対して、2以上の保険医療機関が同一の在宅療養指導管理を行っている場合は、主たる指導管理を行っている保険医療機関で算定する(特に規定する場合を除く)。

 3 在宅医療の材料等の費用について

 在宅療養指導管理料を算定する場合、その在宅療養を行うのに必要な衛生材料、保険医療材料等の費用や、小型酸素ボンベ、人工呼吸装置等の機材の費用は、原則として当該指導管理料に含まれおり、別に算定することができないし、患者から実費徴収をすることもできない。

 なお、在宅療養指導管理材料加算として規定された、一部の衛生材料、保険医療材料等の費用については、特に規定する場合を除き、月1回に限り算定可能である。

 4 在宅療養指導管理料算定上の留意点

 当該在宅療養を指示した根拠、指示事項(方法、注意点、緊急時の措置を含む)、指導内容の要点を診療録に記載することが、全ての項目の算定要件として定められていることに留意する。

 また、それぞれの在宅療養指導管理料ごとに、対象患者や追加記載事項等が算定要件として定められているほか、一部の処置費用の算定に制限があることに留意する。

(算定要件の例)
@ 在宅自己注射指導管理料

・投与対象薬剤の種類によって、薬剤ごとに、対象となる疾患や投与目的等が限定されている。
・平成 28 年度改定では、注射回数に応じた評価の差が縮小された。

A 在宅酸素療法指導管理料
・チアノーゼ型先天性心疾患以外の疾患(慢性呼吸不全、肺高血圧症、慢性心不全等)については、算定可能な状態(動脈血酸素分圧、NYHA、無呼吸低呼吸指数等)が規定されている。
・動脈血酸素飽和度を月1回程度測定し、結果を診療報酬明細書に記載する。

B 在宅悪性腫瘍等患者指導管理料
・末期の悪性腫瘍又は筋萎縮性側索硬化症若しくは筋ジストロフィーの患者であって、在宅において、注射による鎮痛療法又は化学療法を自ら実施した場合に算定できるものであり、単なる在宅療養の患者に算定できるものではない。
・化学療法の適応については、末期でない悪性腫瘍患者についても末期悪性腫瘍患者に準じて取り扱う。


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指導監査のコラム


指導監査に関するコラムです。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営にご活用下さい。

 診療報酬請求の留意事項のコラム

1  診療報酬請求の留意事項(1):診療録(カルテ)
2  診療報酬請求の留意事項(2):傷病名、レセプト病名
3  診療報酬請求の留意事項(3):基本診療料、入院基本料
4  診療報酬請求の留意事項(4):医学管理、自動算定
5  診療報酬請求の留意事項(5):在宅医療、在宅療養指導管理料
6  診療報酬請求の留意事項(6):検査、画像診断、病理診断
7  診療報酬請求の留意事項(7):投薬、注射、輸血、血液製剤
8  診療報酬請求の留意事項(8):処置、手術、麻酔
9  診療報酬請求の留意事項(9):リハビリテーション
10 診療報酬請求の留意事項(10):精神科専門療法
11 診療報酬請求の留意事項(11):食事療法、ビタミン剤投与
12 診療報酬請求の留意事項(12):DPC/PDPSについて

 保険医取消の実例紹介のコラム

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

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書籍:個別指導、監査、医道審議会の行政処分

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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