診療報酬請求の個別指導での指摘事項をご紹介します。指導、監査にお悩みの医師の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

弁護士鈴木が力を入れている指導監査に関するコラムです。
ここでは、四国厚生支局の医科の個別指導での指摘事項（精神科専門療法、処置、手術、麻酔、看護、医学管理、投薬、注射、一部負担金、保険外負担、届出事項、院内掲示）についてご説明を致します。 指摘事項は、四国厚生支局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（四国厚生支局，平成２８年３月）」に基づいています。

診療報酬請求の個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

　指導監査のコラム

１　 個別指導と監査の上手な対応法

�T　保険診療等に関する事項

　11　精神科専門療法

算定要件を満たしていない例、又は不適切に算定された例が認められたので改めること。
�@ 通院・在宅精神療法
・ 当該診療に要した時間の診療録への記載がない。
�A 精神科退院指導料
・ 説明に用いた文書の原本を診療録に貼付している例が認められた。原本は患者に交付し写しを診療録に貼付すること。

　12　処置

（１）不適切に算定された例が認められたので改めること。
�@ 導尿（尿道拡張を要するもの）
・ 通常の導尿（基本診療料に含まれる）について、導尿（尿道拡張を要するもの）として算定していた。
�A 消炎鎮痛等処置
・ 医師の指示がなく、処置の内容を診療録等に記載していない。
�B 睫毛抜去
・ 抜去した本数が多数若しくは少数の区別が付きにくい例が認められたので、本数を記載すること。
（２）診療録への記載が乏しい例が認められたので、必要事項の記載を十分に行うこと。
�@ 消炎鎮痛等処置
・ 診療録に医師が指示を出した時点までの記録しか存在しないため、実施した結果が確認できるよう、システムの見直しを行うこと。
�A いぼ冷凍凝固法
・ 算定の場合は、 「４↑」でなく実際に処置した個数を診療録に記載すること。
�B 人工腎臓
・ 実施時間は、正確に診療録に記載すること（実施前後の準備、整理等に要する時間は除かれる。）。

　13　手術

不適切に算定された例が認められたので改めること。
〇 骨折非観血的整復術
・ 医学的に整復の必要性が認められない症例に対して算定していた。
・ 整復術を施行していないにもかかわらず算定していた。

　14　麻酔

麻酔管理料（�T）について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 麻酔科標榜医による麻酔前及び麻酔後の診察に関する内容が診療録又は麻酔記録から読み取れない。

�U　看護・食事・寝具・設備に関する事項

　１　看護

病棟職員の労務管理について、次の不適切な例が認められたので改めること。
・ 看護要員の病棟勤務の時間数に、当該病棟以外の勤務時間が算入されている状況が認められた。

�V　診療報酬の請求等に関する事項

　１　医学管理等

医学管理について、算定要件を満たしていない、又は不適切に算定された例が認められたので改めること。
○ 特定薬剤治療管理料
・ 抗てんかん剤を投与している患者に４月目以降100分の 50 で算定していた。

　２　投薬・注射

１回の処方において、２種類以上の内服薬を調剤する場合には、それぞれの薬剤を個別の薬包等に調剤しても、服薬時点及び服用回数が同じであるものは、次の場合を除き１剤として算定すること。
�@ 配合不適等調剤技術上の必要性から個別に調剤した場合
�A 固形剤と内用液剤の場合
�B 内服錠とチュアブル錠等のように服用方法が異なる場合

　３　一部負担金等

一部負担金の徴収について、次の不適切な事項が認められたので改めること。
�@ 徴収すべき者から徴収していない（従業員、近隣の患者、家族、親戚、知人）。
�A 徴収すべき金額を的確に徴収するよう改めること。
�B 日計表の金額と診療録及び診療報酬明細書の内容が一致しない例が見受けられた。

　４　保険外負担等

次の不適切な事項が認められたので改めること。
�@ 保険請求すべきものを保険外負担として患者から徴収していた。
�A 療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないものについて患者から費用徴収していた。
・ あいまいな名目での実費徴収「施設管理費」
・ テレビ代金（電気代）

　５　届出事項、院内掲示等

次の不適切な例が認められたので改めること。
�@ 院内掲示が不適切である例
・ 施設基準・保険外負担の掲示もれ
・ 診療時間に関する事項の掲示の誤り
・ 特別の療養環境の提供については、料金だけではなく、ベッド数、特別療養環境室の場所についても掲示すること。
�A 変更の届出ができていない例
・ 休診日、病床数、標榜診療科の変更
・ 非常勤を含む保険医（非常勤）の異動（採用、退職）
・ 勤務日・勤務時間及び勤務形態の変更
・ 特別の療養環境の提供に係る病床及び特別の料金の変更

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。

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１　 保険医取消の実例：後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
２　 保険医取消の実例：診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
３ 　保険医取消の実例：検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
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８　 保険医取消の実例：個別指導中の医師の入院と指導の延期

　個別指導の指摘事項のコラム

１　 個別指導の指摘事項（１）：基本診療料、医学管理、在宅医療
２　 個別指導の指摘事項（２）：処置、請求事務、診療録
３　 関東信越厚生局の個別指導（１）：診療録 傷病名、初診料
４　 関東信越厚生局の個別指導（２）：医学管理、在宅医療
５　 関東信越厚生局の個別指導（３）：検査、画像診断、投薬
６　 関東信越厚生局の個別指導（４）：手術、麻酔、看護、一部負担金
７　 近畿厚生局の個別指導（１）：診療録、傷病名、診療報酬明細書
８　 近畿厚生局の個別指導（２）：基本診療料、医学管理
９　 近畿厚生局の個別指導（３）：在宅医療、検査、画像診断
10　近畿厚生局の個別指導（４）：投薬、注射、手術、麻酔、院内掲示
11　東北厚生局の個別指導（１）：診療録、電子カルテ
12　東北厚生局の個別指導（２）：傷病名
13　東北厚生局の個別指導（３）：初診料、再診料、外来管理加算
14　東北厚生局の個別指導（４）：医学管理料、診療情報提供料
15　東北厚生局の個別指導（５）：在宅医療、往診料、訪問診療料
16　東北厚生局の個別指導（６）：血液化学検査、腫瘍マーカー
17　東北厚生局の個別指導（７）：禁忌投与、適応外投与、漫然投与
18　東北厚生局の個別指導（８）：注射、リハビリテーション
19　東北厚生局の個別指導（９）：精神科専門療法、処置、麻酔
20　東北厚生局の個別指導（10）：看護、看護記録、看護計画
21　東北厚生局の個別指導（11）：入院時食事療養、入院時生活療養
22　東北厚生局の個別指導（12）：届出事項、掲示事項、一部負担金
23　東海北陸厚生局の個別指導（１）：診療録、傷病名、基本診療料
24　東海北陸厚生局の個別指導（２）：医学管理、在宅医療
25　東海北陸厚生局の個別指導（３）：検査、投薬、処置、手術
26　東海北陸厚生局の個別指導（４）：看護、食事、診療報酬明細書
27　中国四国厚生局の個別指導（１）：診療録、傷病名、初・再診料
28　中国四国厚生局の個別指導（２）：入院料、医学管理
29　中国四国厚生局の個別指導（３）：在宅医療、検査、画像診断
30　中国四国厚生局の個別指導（４）：投薬、注射、リハビリ
31　中国四国厚生局の個別指導（５）：処置、手術、麻酔、看護
32　中国四国厚生局の個別指導（６）：診療報酬請求、一部負担金
33　四国厚生支局の個別指導（１）：診療録、傷病名、基本診療料
34　四国厚生支局の個別指導（２）：医学管理、在宅医療
35　四国厚生支局の個別指導（３）：画像診断、病理診断、投薬
36　四国厚生支局の個別指導（４）：処置、看護、診療報酬請求