医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
弁護士鈴木が力を入れている指導監査に関するコラムです。
ここでは、東北厚生局の医科の個別指導での指摘事項（医学管理料、特定疾患療養管理料、特定薬剤治療管理料、悪性腫瘍特異物質治療管理料、てんかん指導料、難病外来指導料、皮膚科特定疾患指導管理料、慢性疼痛疾患管理料、生活習慣病管理料、診療情報提供料、薬剤情報提供料、療養費同意書交付料など）についてご説明を致します。 指摘事項は、東北厚生局の公表資料「平成２６年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（東北厚生局，平成２８年６月）」に基づいています。
個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。
指導監査のコラム
１ 個別指導と監査の上手な対応法
４ 医学管理等
医学管理料の算定において、診療録に必要事項を記載していない又は乏しい例が認められた。算定にあたっては、指導内容・治療計画等の診療録に記載すべき事項が、それぞれの医学管理料ごとに算定要件として定められていることに留意すること。
医学管理料について、算定要件を満たしていない例が認められたので改めること。
特定疾患療養管理料
①管理内容及び療養上の指導の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること。
②管理内容の要点について、ゴム印で一律の内容で押印されている例が認められたので改めること。
③退院の日から1ヶ月を経過していない日に算定している例が認められたので改めること。
④特定疾患が主病でないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること。
⑤算定する旨の記載がない。算定要件を十分に確認し、算定する旨を診療録に記載すること。
⑥主病に対する管理内容が明確に記載されていない。
⑦主病を明確にし、診療録及び診療報酬明細書に記載すること。
⑧算定もれが多数認められたので、医師は診療の都度、必要事項を記載し、実態に応じた算定をすること。
⑨診療録への管理内容の要点記載が画一的かつ不十分な内容となっているので患者個々に応じた内容を記載すること。
特定薬剤治療管理料
①薬剤の血中濃度及び治療計画の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること。
②治療計画の要点について、診療録に明確に記載すること。
悪性腫瘍特異物質治療管理料
①腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること。
②悪性腫瘍であると確定診断がされていない患者に対し算定した例が認められたので改めること。
③初回月加算について、1回目の当該管理料を算定すべき月以外の月に算定している例が認められたので改めること。
④腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を診療録に記載し、当該検査の結果に基づいて計画的な治療管理を行った日に算定すること。
⑤治療計画の要点記載について、算定日において、診療録に記載がない例が認められたので改めること。
⑥採血の費用が含まれ別に算定できないことに留意すること。
てんかん指導料
診療計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること。
難病外来指導管理料
①診療計画及び診療内容の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること。
②難病外来指導管理料の算定において、対象となる疾患が定められているので留意すること。
皮膚科特定疾患指導管理料
診療計画及び指導内容の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること。
外来栄養食事指導料
診療録に医師が管理栄養士に対して指示した事項の記載がない又は乏しい例が認められたので改めること。
例：管理栄養士の指導事項は、当該患者ごとに適切なものとするが、少なくとも熱量・熱量構成・蛋白質量・脂質量についての具体的な指示を含まなければならないこと。
入院栄養食事指導料
医師の管理栄養士に対する指示が不明確な例が認められたので改めること。
集団栄養食事指導料
①管理栄養士への指示事項（熱量・熱量構成・蛋白質量・脂質量について具体的な指示を含まなければならない）について、明確に診療録に記載を行うこと。又、別紙を使用する場合は、診療録にもれなく添付すること。
②管理栄養士への指示事項については、診療録に蛋白質量・脂質量を患者個々の状態に応じ具体的に記載すること。
在宅療養指導料
診療録に患者への指示事項が記載されていない又は患者ごとの療養指導記録が作成されていな例が認められたので改めること。又、当該記録には、指導の要点及び指導実施時間を記載すること。なお、責任の所在を明らかにするよう保健師、看護師の実施者氏名の記載を行うこと。
慢性維持透析患者外来医学管理料
①慢性維持透析患者外来医学管理料に含まれる検査の点数は、別に算定することができないので留意すること。
②検査結果の評価の記載が乏しい例が認められたので、診療録に具体的に記載して計画的な治療管理を行うこと。
喘息治療管理料
文書の交付がない等算定要件を満たさない例が認められたので改めること。
慢性疼痛疾患管理料
①診療録にマッサージ又は器具等による療法を行った旨を記載していない例が認められたので改めること。
②月の途中に慢性疼痛疾患管理料算定対象患者が発症し、当該管理料を算定した場合には、当該管理料算定の初月に限り、その算定以前の消炎鎮痛等処置は、算定できることとされているので、慢性疼痛疾患管理料及び消炎鎮痛等処置の算定要件に留意すること。
③算定日が不明な例が認められたので、算定要件を十分に確認し、算定する旨を診療録に記載すること。
糖尿病合併症管理料
医師の看護師に対する指示事項の診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること。
耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料
診療録に診療計画及び指導内容の要点記載がないものが認められたので改めること。
がん性疼痛緩和指導管理料
麻薬の処方前の疼痛の程度（疼痛の強さ、部位、症状、頻度等）、麻薬処方後の効果判定、副作用の有無、治療計画及び指導内容の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること。
乳幼児育児栄養指導料
診療録に記載する指導の要点は、患者個々に応じた内容を記載すること。
生活習慣病管理料
①療養計画書を患者へ交付していない又は患者の署名を受けていない例が認められたので改めること。なお、交付した療養計画書の写しは診療録に貼付すること。
②患者の症状の悪化等がないにもかかわらず、出来高で算定している例が認められたので改めること。
ニコチン依存症管理料
①禁煙治療のための標準手順書に従っていないものが認められたので改めること。
②患者の同意書がない等算定要件を満たさないものが認められたので改めること。
肺血栓塞栓症予防管理料
用いた予防法が診療録で容易に確認できるように改めること。
リンパ浮腫指導管理料
診療録への指導内容の要点記載において、実施内容を具体的に記載すること。
退院時共同指導料１
診療録に指導内容の要点記載がない、患者又は家族等に提供した文書の写しの添付がない例が認められたので改めること。
介護支援連携指導料
診療録に添付されている患者への提供文書の写しについて、患者のサインがない例が認められた。患者への提供文書の写しは、患者に提供する文書の原本の写しとすること。
地域連携診療計画退院時指導料（Ⅰ）
①地域連携診療計画管理料を算定した患者でないものに算定している。
②地域において当該患者の退院後の治療等を担う保険医療機関への文書の提供に係る診療情報提供料（Ⅰ）の費用は、それぞれ所定点数に含まれ算定できないので改めること。
認知症療養指導料
認知症疾患医療センターで診断されていない例が認められたので改めること。
退院時リハビリテーション指導料
診療録への指導又は指示内容の要点記載は、患者個々の状態に応じ具体的に記載すること。
診療情報提供料（Ⅰ）
①交付した文書の写しを診療録に添付していない、交付（作成）していない例が認められたので改めること。
②紹介先の機関名を特定していない文書で算定している例が認められたので改めること。
③単なる紹介先機関への返事、自院の治療にあたり他院へ意見を求める文書について算定している例が認められたので改めること。
④診療情報提供書の様式について、別に定める様式で示している項目がすべて網羅されていない様式を使用している例が認められたので改めること。
例：住所、電話番号欄がない
⑤診療状況を示す文書が交付されていないものが認められたので改めること。
⑥提供文書の各項目の記載が不要な箇所は、「なし」又は斜線で抹消する等、空欄としないよう改めること。
⑦算定要件を満たさない照会先（認定補聴器技能者）で算定している例が認められたので改めること。
⑧特別の関係にある機関に提供した場合に算定している例が認められたので改めること。
⑨退院時診療情報等添付加算について、診療情報提供文書に添付した画像情報等の写しを診療録に貼付していないものが認められたので改めること。
薬剤情報提供料
①患者に提供する文書に用法、用量、副作用、相互作用に関する情報を記載していない例が認められたので改めること。
②薬剤の処方日数のみの変更の場合等、誤って算定されたものが認められたので改めること。
③診療録に薬剤情報を提供した旨を明確に記載すること。
④手帳記載加算の算定にあたり、所有している手帳を持参しなかった患者に対してシールを交付したのみで算定している例が認められたので改めること。
⑤交付する薬剤情報提供文書は、効能、効果、副作用及び相互作用に関する情報について患者が理解しやすい表現のものとするよう改めること。
療養費同意書交付料
①同意書を交付する場合は、同意する施術の範囲及び往療について、みだりに同意を行わないようにすること。
②連月で療養費同意書交付料を算定している例が認められた。3月を経過してさらに施術を受ける必要がある場合において、同意書を再度交付する場合に算定するよう改めること。
③医師による適当な治療手段がある疾病にもかかわらず、同意書が交付されている例が認められたので改めること。
退院時薬剤情報管理指導料
提供した旨の記載、提供した情報及び指導内容の要点記載がない例が多数認められたので改めること。
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