東北厚生局の指導での、注射、リハビリテーションの指摘事項です。指導、監査に臨む医師の方は、保険医療機関への個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

指導、監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

ここでは、東北厚生局の医科の個別指導での指摘事項（適応外注射、疾患別リハビリテーション料、リハビリテーション総合計画評価料、摂食機能療法）をご説明します。 指摘事項は、東北厚生局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（東北厚生局，平成２９年２月）」に基づいています。

厚生局の指導に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

　【コラム】個別指導と監査の上手な対応法

９　注射

　１　注射通則

�@精密持続点滴注射加算
ア　算定根拠が不明確なので、医師の指示や注射の実施記録等により、算定根拠が明確になるように改めること。

　２　適応外注射

�@薬剤を使用するにあたっては、薬価基準に収載された医薬品を、医薬品医療機器等法承認事項（効能、効果、用法、用量）の範囲内で使用した場合に保険適応となるものであり、適応や用法・用量は医師の裁量で変えられるものではないことに注意すること。
ア　急性症状でないにもかかわらず肩関節周囲炎に対して繰り返し静脈内注射されたホモック注200mg10ml。
イ　適応症又は適応する病状がないにもかかわらず繰り返し静脈内注射されたブドウ糖注射液20%20ml。

�A以下の適応外投与が認められたので改めること。
ア　関節腔内注射（右肩）について、スベニールディスポ関節注25mg、アルツディスポ関節注25mg
イ　セフトリアキソンNa 静注用
ウ　バンコマイシン0.5「MEEK」［点滴静注用］

�B骨粗鬆症との診断が確定していない患者に対して、ボンビバ静注１mg シリンジが投与されている例が認められたので改めること。

�C塩酸バンコマイシン点滴静注用0.5g の投与について、適応症に留意すること。

　３　過量投与

�@慢性肝炎の患者にアスファーゲン静注20mL を投与しているが、有効と思われない量を使用しているものが認められたので必要十分な量を使用すること。

�Aヒシファーゲン配合静注20ml について、アレルギー性皮膚炎の患者に過量投与（１日１回20ml までのところ40ml を投与）しているものが認められたので改めること。

　４　禁忌投与

�@以下の投与の場合には、禁忌等に留意すること。
ア　アミノフリード輸液の投与
イ　エルネオパ１号輸液の投与
ウ　胃潰瘍の傷病名のある患者に対し、ケナコルト−A 筋注用関節腔内用水懸注40mg/1mL の投与
エ　うっ血性心不全の患者へビーフリード輸液500ml の投与

　５　算定について

�@検査に伴う点滴注射の手技料は、検査料に含まれ別に算定できないので改めること。なお、使用した薬剤は、検査の項目で請求すること。

�Aアナフィラキシーショックに対する予防薬として投与されたエピペン注射液0.3mg１筒並びに在宅自己注射指導管理料（１以外の場合）（月３回以下）は算定できないので改めること。

�B併算定できないにもかかわらず、関節腔内注射と関節穿刺（片側）を算定した例が認められたので改めること。

　６　その他

�@注射は経口投与によりがたい場合に行うこととし、経口投与が可能な場合は経口投与を優先すること。

�A連日の静脈注射を行うため、月に極めて頻回の受診をしている患者が散見されたので改めること。

�B以下の投与の場合には、用法に留意すること。
ア　スルバシリン静注用1.5g の投与
イ　テリボン皮下注用56.5μg の投与
ウ　リツキサン注の投与

�C次の用法外投与のものが認められたので改めること。
ア　アナペイン注10mg/mL
イ　ロピオン静注50mg

�Dボンビバ静注１mg シリンジを投与する場合は、使用上の注意（歯科受診等）に留意すること。

�E注射について、診療録に指示した内容を明確に記載すること。
ア　アミノレバン点滴静注を投与する場合は、診療録に指示した投与方法を明確に記載するよう努めること。

�F血液製剤の使用については、厚生労働省医薬食品局から示されている指針に準拠すること。

10　リハビリテーション

　１　疾患別リハビリテーション料

�@疾患別リハビリテーションを実施するにあたっては、患者に対してリハビリテーション開始時に実施計画の内容説明をし、診療録にその要点を記載すること。

�A疾患別リハビリテーション料について、次の事例が認められたので改めること。
ア　訓練の開始時刻及び終了時刻の記載が画一的な例

�B脳血管疾患等リハビリテーション料について、次の事例が認められたので改めること。
ア　「廃用症候群」に対して脳血管疾患等リハビリテーションを実施するにあたり、治療計画を作成し患者に説明していない例

�C運動器リハビリテーション料について、次の事例が認められたので改めること。
ア　標準的算定日数に達した患者について、治療の継続の必要性に関する判断が不適切な例（継続して算定する場合は算定要件に留意すること。）
イ　リハビリテーションの記録（機能訓練の内容の要点）が不十分な例（診療録等への記載の充実を図ること。）
ウ　運動器リハビリテーション料の算定にあたり、対象疾患以外であるにもかかわらず算定されている例
エ　運動器リハビリテーション料の算定にあたり、患者に対する当該リハビリテーション実施計画を作成せず算定している例
オ　運動器リハビリテーション料の算定にあたり、発症から150 日を超えているにもかかわらず、１月13 単位を超えて算定している例
カ　運動器リハビリテーション料の算定にあたり、診療録等への機能訓練の内容の要点及び実施時刻の記録の記載が不十分な例及び、リハビリテーションに関する記録（医師の指示、運動方法、実施時間、担当者等）の記載が乏しい例

　２　リハビリテーション総合計画評価料

�@リハビリテーション総合計画評価料について、次の事例が認められたので改めること。
ア　リハビリテーション総合実施計画書の記載内容が長期間にわたり画一的である例（患者の状態変化等勘案し、評価の必要性についても十分考慮すること。）
イ　リハビリテーション総合実施計画書に本人又は家族のサインがない例
ウ　リハビリテーション総合計画評価料の算定にあたり、リハビリテーション総合実施計画書の記載内容が乏しい例（記載充実を図ること。）

�A入院時訪問指導加算の算定にあたり、作成する評価書の様式については、別紙様式42 又はこれに準ずる様式にて作成すること。

　３　摂食機能療法

�@具体的な指示内容の診療録記載が乏しい例が認められたので改めること。また、実施計画書に医師確認のサインを行うこと。

�A個々の患者の状態に対応した診療計画の診療録記載が不十分な例が認められたので改めること。

　４　その他

�@リハビリテーションの実施にあたっては、その機能訓練の内容の要点を診療録等に記載することになっているが、記載内容が乏しいので充実させること。

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