医療機関への個別指導に強い、弁護士の鈴木陽介です。
ここでは、保険医療機関への東北厚生局による医科の個別指導での指摘事項（傷病名、傷病名の記載、医学的根拠、傷病名の整理）をご説明します。 指摘事項は、東北厚生局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（東北厚生局，平成２９年２月）」に基づいています。
医療機関への個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。
【コラム】個別指導と監査の上手な対応法
２ 傷病名等
１ 傷病名の記載又は入力について
①診療録にない傷病名が診療報酬明細書に認められたので、診療録は保険請求の根拠であることを十分認識して不備のないように点検・注意すること。
②傷病名の誤入力が認められたので改めること。
③単なる状態や傷病名ではない事項を傷病名欄に記載している。傷病名以外で診療報酬明細書に記載する必要のある事項については、摘要欄に記載するか、別に症状詳記を作成すること。
④主病以外の傷病名について、漏れなく記載すること。
⑤診療録への傷病名の記載は、診療録の様式第１号（１）の１の所定の欄に記載すること。
⑥診療録の傷病名欄の記載は、１行に１傷病名を記載して転帰とその年月日を記載するよう改めること。
⑦傷病名は、ICD10 等に準拠し記載すること。
⑧医師により、診療の都度、遅滞なく正確な病名、転帰及びその日付を記載し整理すること。
⑨傷病名の転帰は二本線等で抹消せず、転帰欄にて処理を行うこと。
２ 傷病名の医学的根拠について
①傷病名の医学的根拠について、次の事例が認められたので改めること。
ア 医学的に妥当と考えられない傷病名例
例：花粉症、体力低下、低酸素血症、発熱、嘔吐症、嘔気、両下腿筋肉痛、筋肉痛、背部痛、疼痛咳、悪心、倦怠感、皮下腫脹、食欲不振、胃痛、CEA
高値、CA19－９高値、ビタミンB２欠乏症
イ 医学的な診断根拠が脆弱な傷病名例、所謂レセプト病名と紛らわしい病名例
例：慢性胃炎、胃炎、不眠症、ビタミンB１欠乏症、栄養摂取不良
ウ 医学的な診断根拠が明確でない投薬目的で付けられた傷病名例
３ 傷病名の整理について
①傷病名について、適切に整理していない次の事例が認められたので改めること。
ア 傷病名が適切に整理されず、長期に継続している例（傷病名の整理は随時行い正しく転帰を記載すること。）
イ 傷病名を重複して付与している例
ウ 確定病名と疑い病名の整理が不適切な例
４ その他（不適切な事項）
①主病が複数ある例が認められたので、原則として、主病は１つとすること。
②急性・慢性の別の記載がない傷病名が認められたので改めること。
例：気管支炎、結膜炎、胃炎、腸炎、胃腸炎、肝機能障害、膀胱炎
③部位、左右、範囲の別の記載がない傷病名が認められたので改めること。
例：関節炎、皮膚感染症、リンパ節炎、上室性、心室性等の別の記載がない不整脈、皮膚欠損創
④ウイルス性、細菌性等の別の記載がない傷病名が認められたので改めること。
例：肺炎
⑤種々の（疑い）病名で検査等が実施されているが、診療録へ診察所見や症状など診断根拠の記載がなく、検査等の査定を防ぐ目的で付けられたレセプト病名との疑いをもたれかねないので、診察の都度、診察所見や症状など診断根拠を十分記載するよう改めること。
レセプトの請求内容を説明するうえで傷病名のみでは不足と思われる場合は、摘要欄に記載するか、別に症状詳記を作成すること。
⑥慢性肝炎には、B、C 型等の別の記載をするよう努めること。
⑦慢性心不全の原因疾患名を明記するよう努めること。
⑧医学的な診断根拠が明確でない検査目的で付けられた傷病名が認められたので改めること。なお、検査の目的が傷病名から類推できない場合は、別に症状詳記を作成すること。
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