医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
弁護士鈴木が力を入れている指導監査に関するコラムです。
ここでは、東北厚生局の医科の個別指導での指摘事項（傷病名、診療録と診療報酬明細書の不一致）についてご説明を致します。 指摘事項は、東北厚生局の公表資料「平成２６年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（東北厚生局，平成２８年６月）」に基づいています。
個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。
指導監査のコラム
１ 個別指導と監査の上手な対応法
２ 傷病名等
不適切な傷病名の記載が認められたので、医学的な根拠に基づき傷病名を記載すること。
傷病名等
①不適切な記載例が認められたので改めること。
例：単なる状態や症状を傷病名として慢性的に使用している。膝関節痛、発熱、筋肉痛、腹部膨満。
：ICD10等に記載のない傷病名を使用している。
：部位、左右、慢性、急性、傷病名、傷病名の転帰年月日、診療実日数の記載をしていない。「筋肉痛」、「湿疹」、「肥厚性瘢痕」、「皮膚感染症」については、傷病部位を明らかにして傷病名を記載するよう努めること。左右の別がない例として、膝関節炎。B型、C型等の分類記載がない例として、慢性肝炎。傷病名について、ビタミン欠乏症は不適切なので、原因となった傷病名を記載すること。
：長期に渡る急性病名（敗血性ショック、脱臼）、重複する病名及び類似病名の併記。（傷病名が非常に多数）独自の略号を使用している。確定病名であるものに「疑い」と記載している。疑い病名を確定病名としている。
②複数の傷病を主病としているが、主病は基本的に治療や医学管理の中心となっているもの一つとすること。
③診療録に主訴や診察所見等診断根拠の記載がなく、検査・投薬の査定を防ぐ目的でつけられた医学的な診断根拠がない傷病名（いわゆるレセプト病名）が認められたので改めること。
例：統合失調症、胃炎
：「B型肝炎疑い」「C型肝炎疑い」の病名をつけてHBs抗原、HVC抗体検査を行った例。
：MRI検査を実施するため「脳梗塞の疑い」の病名をつけた例。
④診療報酬の請求にあたり傷病名のみでは不足と思われる場合は、症状詳記を作成し、診療報酬明細書に添付するか、必要事項を摘要欄に記載すること。
⑤疑い病名について、適切に整理すること。
例：長期に渡る疑い病名、未整理の疑い病名、疑った根拠の記載が乏しい。
⑥長期に継続する肝（機能）障害等については、数ヶ月程度で確定診断名を記載すること。
⑦経口摂取可能な患者に対するビタミン欠乏症及び栄養失調等は現代においてそぐわない傷病名であり、改めること。
⑧医師により、診療の都度、遅滞なく正確な病名、転帰及びその日付を記載し整理すること。
⑨傷病名の転帰は二本線で抹消せず、転帰欄にて軽快、中止等の処理を行うこと。
⑩慢性疾患患者における傷病の転帰の判断（中止又は治療）は慎重に行うこと。即ち、診療中止後1ヶ月以上経過した場合であっても、慢性疾患等明らかに同一疾病又は負傷であると推定される場合は初診として取り扱わないこと。
⑪実際に診療を行っている傷病名について、診療録に記載していない例が認められたので、傷病名についてはもれなく記載すること。
例：訪問看護を指示している根拠となる傷病名（くも膜下出血等）
診療録と診療報酬明細書の不一致
診療録は保険請求の根拠となるものなので、診療報酬明細書と一致すること。
①傷病名の転帰が診療報酬明細書の転帰欄に記載されていない例が認められたので改めること。
例：慢性胃炎
②診療報酬明細書の傷病名について、同一の傷病名が重複して記載されている例が認められたので改めること。
例：「高脂血症」と「高コレステロール血症」
：慢性心不全と心不全
：狭心症と労作性狭心症
：肝癌と肝細胞癌
：C型肝硬変と肝硬変
：胆管狭窄症と胆管結石症、総胆管結石
：末期腎不全と腎性貧血
：術創部痛と手術創部膿瘍、右乳癌の術後
③診療録の第１号（１）の１及び診療報酬明細書に記載している傷病名について、その傷病を記載した経緯又は根拠を診療録に記載していない例が認められたので改めること。
例：難治性逆流性食道炎
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