医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
弁護士鈴木が力を入れている指導監査に関するコラムです。
ここでは、東北厚生局の医科の個別指導での指摘事項（初診料、再診料、時間外加算、外来管理加算、入院診療計画書、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制）についてご説明を致します。 指摘事項は、東北厚生局の公表資料「平成２６年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（東北厚生局，平成２８年６月）」に基づいています。
個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。
指導監査のコラム
１ 個別指導と監査の上手な対応法
３ 基診療料等
算定要件を満たしていない又は不適切に算定している例が認められたので改めること。
初・再診料
①電話による再診料の算定において、医師の治療上必要な指示内容を診療録に記載していない、記載が乏しい例が認められたので改めること。
②再診料の算定において、再診の際に検査の必要性を認め、後日検査のみで受診した日に算定している例が認められたので改めること。
③慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷の診療は、初診として取り扱わないので改めること。
④再診料について、患者の家族から症状を聞いて投薬した場合は、その旨を診療録に記載すること。
⑤初・再診料について、通院可能な患者に対して在宅において診療を行い、再診料を算定している例が認められた。
⑥初診料について、再診料で算定すべきものを初診料で算定しているものが認められたので改めること。
⑦CT撮影のみで再診料を算定している例が認められたので改めること。
⑧診療録に診療内容（治療上必要な適切な指示）の記載が不十分な事例が認められたので改めること。
⑨再診料の算定にあたり不適切な事例が一部認められたので改めること。
例：診療情報提供書のみを受け取りに来院した事例
⑩同日再診において、再診料算定の要件を満たしていない事例が認められたので改めること。
⑪再診料等の休日加算の算定要件に留意すること。
時間外加算等
①夜間・早朝等加算及び時間外加算等を算定する場合は、診療録に受付時間等を記載する等、算定根拠を明確にすること。
②保険医療機関が表示する診療時間以外の時間においても、常態として診療応需の体制をとっているときは、時間外加算の取扱いはしないものであるので留意すること。
外来管理加算
①患者からの聴取事項や診察所見の要点を診療録に記載していない又は乏しい例が認められたので改めること。
②算定要件を満たす診療が行われた場合には算定根拠を明確にし、医師の指示により算定すること。なお、事務部門への指示を明確にすること。
③処置、リハビリテーション等を実施時に算定している例が認められたので改めること。
④患者以外の者（家族）が来院した際に、誤って算定しているものが認められたので改めること。
⑤算定もれが多数認められたので、医師は診療の都度、必要事項を記載し、実態に応じた算定をすること。
⑥診療録に処置の記載があるにもかかわらず算定されている例が認められたので改めること。
地域包括診療加算
①地域包括診療加算の算定にあたり、医薬品の管理は、他医療機関の処方も含め、直近の投薬内容のすべてを診療録に記載し管理すること。
②当該患者の同意がない又は診療録に同意書の添付がない例が認められた。又、対象疾病（高血圧、糖尿病、脂質異常症、認知症）が２つ以上ない患者について算定している例が認められたので改めること。
入院基本料
入院診療計画・院内感染防止対策・医療安全管理体制・褥瘡対策及び栄養管理体制について、別に厚生労働大臣が定める基準に適合している場合に限り、入院基本料等の算定を行うものであり、基準に適合していることを示す資料等を整理しておく必要があること。
入院診療計画書
①入院診療計画の作成にあたって、参考様式として示された項目のない説明文書が認められたので改めること。
例：特別な栄養管理の必要性の有無
②総合的な機能評価を行った患者について、診療録に記載した日付を記載していない例が認められたので改めること。
③入院患者について、入院診療計画書が作成されていないものが認められたので改めること。
院内感染防止対策
院内感染防止対策が適正に実施されていないので改めること。
例：院内感染防止対策委員会は設置しているが、月1回程度定期的に開催していない又は委員会の開催が確認できない。
医療安全管理体制
医療安全管理体制が適正に実施されていないので改めること。
例：職員研修が年2回程度実施されていない（研修が実施されたことが明確にわかるよう改めること。）。
：手術による合併症等の報告がされていないので、安全管理のための院内報告制度を充実させること。
褥瘡対策
褥瘡対策が適正に実施されていないので改めること。
例：診療計画の様式について、参考様式で示している項目を網羅していない。
：届出された専任の医師、看護職員以外の者が褥瘡対策に関する診療計画を作成し、評価を行っている。
：体圧分散式マットレス等を適切に選択し使用する体制を整備すること。
：褥瘡対策に関する診療計画書が作成されていないものが認められたので改めること。
栄養管理体制
栄養管理体制が適正に実施されていないので改めること。
例：栄養管理手順書が作成されていない。
その他
①有床診療所療養病床入院基本料を算定する場合の「医療区分、ADL区分に係る評価票」が診療録に貼付されていないので改めること。
②退院調整加算について、退院支援計画の記載項目をもれなく記載し、該当項目がない場合でも「無い」旨を記載し空欄としないこと。
例：退院困難な要因、退院後の利用が予想される社会福祉サービスと担当者名
③有床診療所入院基本料における入院診療計画書について、参考様式で示されている項目（主治医以外の担当者名）がないので、「入院診療計画の基準」に示されている様式に準じて、入院診療計画書を作成すること。
④回復期リハビリテーション病棟入院料の算定にあたっては、退院時の日常機能評価の測定結果を診療録に明確に記載すること。
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