中国四国厚生局の個別指導での、入院料、医学管理の指摘事項をご紹介します。指導、監査にお悩みの医師の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

弁護士鈴木が力を入れている指導監査に関するコラムです。
ここでは、中国四国厚生局の医科の個別指導での指摘事項（入院料、医学管理）についてご説明を致します。 指摘事項は、中国四国厚生局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（中国四国厚生局）」に基づいています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

　指導監査のコラム

１　 個別指導と監査の上手な対応法

�T　診療に関する事項

　４　入院料等

（１）入院診療計画書について、次の不適切な例又は留意すべき事項が認められたので改めること。
�@ 入院診療計画書の作成において、空欄を作らず全項目を記載するように留意すること。
�A 看護計画について、記載内容が画一的であり、個々の患者の病状に応じたものとなっていない。
�B 説明に用いた文書について、参考様式で示している以下の項目についての記載がない。
ア 病棟（病室）
イ 症状
ウ 治療計画
エ 推定される入院期間
オ 特別な栄養管理の必要性
カ 検査内容及び日程
キ 手術内容及び日程
�C 説明に用いた文書について、以下の項目についての記載内容が乏しい。
ア 「その他（看護計画、リハビリテーション等の計画） 」の記載内容が画一的であり、個々の患者の病状に応じたものとなっていない。
イ 平易な用語を用いておらず、患者にとってわかりやすいものとなっていない。
�D 地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟に転棟した患者について、診療計画に変更があったにもかかわらず、新たに入院診療計画書が作成されておらず、在宅復帰支援に関する計画書のみが文書で交付されている。
（２）褥瘡対策について、次の不適切な例が認められたので改めること。
�@ 届出された専任の医師が褥瘡対策に関する診療計画を作成していない。また、褥瘡対策の評価を行っていない。
�A 専任の看護職員として届出されていない看護職員が、褥瘡対策に関する診療計画を作成している。また、褥瘡対策の評価を行っている。
�B 患者の状態に応じた褥瘡対策に必要な寝具等を適切に選択し使用する体制が不十分である。適切に寝具を選択できるように基準を作成するなど体制を整備すること。
（３）栄養管理体制について、次の不適切な例又は留意すべき事項が認められたので改めること。
�@ 入院時に患者の栄養状態を医師、看護職員、管理栄養士が共同して確認するよう留意すること。
�A 対象外の患者に特別食加算を算定している。
�B 特別な栄養管理の必要があるにもかかわらず、栄養管理計画を作成していない。
�C 栄養管理手順書に栄養スクリーニングを含む栄養状態の評価、栄養管理計画、定期的な評価等が明確に規定されていない。
（４）療養病棟入院基本料について、医療区分の「酸素療法を実施している状態」の判定に当たり、毎月末において当該酸素療法を必要とする状態に該当しているか確認を行った結果を診療録等に記載していない例が認められたので改めること。
（５）療養病棟入院基本料について、医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票について、「評価の手引き」の各項目の定義に「該当する」と判定した場合に、その根拠について診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること。
（６）療養病棟入院基本料について、医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票の記載が誤っている例が認められたので改めること。
（７）救急医療管理加算について、算定対象となる状態に該当しない患者に対して算定している例が認められたので改めること。
（８）検査のための入院について、当該入院を必要とした理由を診療録に記載すること。

　５　医学管理等

（１）特定疾患療養管理料について、次の不適切な例又は留意すべき事項が認められたので改めること。
�@ 治療計画に基づいた服薬、運動、栄養等の療養上の管理内容の要点の診療録への記載が画一的、不十分又は記載がない。
�A 厚生労働大臣が定める疾患以外の傷病に対する療養上の指導管理を行ったものについて算定している。
�B 患者の病態として、当該患者の主病ではない傷病名に対しての指導管理を行い、算定している。実際に主病を中心とした療養上必要な管理が行われていない場合は算定できないことに留意すること。
�C 主病を明らかにしていないため、別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患者であることが確認できない。
�D 別に厚生労働大臣が定める疾患を主病としない患者に算定している。
（２）特定疾患療養管理料について、配置医師になっている特別養護老人ホーム等に入居している患者に対して算定している例が認められたので改めること。
（３）特定薬剤治療管理料について、薬剤の血中濃度、治療計画の要点の診療録への記載が不十分又は記載がない例が認められたので改めること。
（４）悪性腫瘍特異物質治療管理料について、腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点の診療録への記載が不十分な例又は記載がない例が認められたので改めること。
（５）悪性腫瘍特異物質治療管理料について、悪性腫瘍であると確定診断がされた患者以外の患者に対して算定されている例が認められたので改めること。
（６）てんかん指導料について、算定要件となる診療科を標榜していないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること。
（７）てんかん指導料について、診療計画及び診療内容の要点の、診療録への記載が不十分な例又は記載がない例が認められたので改めること。
（８）難病外来指導管理料については、別に厚生労働大臣が定める疾病を主病とする患者に対して、治療計画に基づき療養上の指導を行った場合に算定できることに留意すること。
（９）難病外来指導管理料について、診療計画及び診療内容の要点の、診療録への記載が不十分な例又は記載がない例が認められたので改めること。
（10）皮膚科特定疾患指導管理料について、診療計画及び指導内容の要点の、診療録への記載がない例が認められたので改めること。
（11）外来栄養食事指導料について、管理栄養士が患者ごとに作成する栄養指導記録に、指導時間及び指導内容の要点の記載が不十分な例が認められたので改めること。
（12）入院栄養食事指導料について、管理栄養士が患者ごとに作成する栄養指導記録に、指導内容の要点及び指導時間の記載がない例が認められたので改めること。
（13）入院栄養食事指導料について、特別食を提供していない患者に対して算定している例が認められたので改めること。
（14）集団栄養食事指導料について、医師が管理栄養士に対して指示した事項の診療録への記載がない例が認められたので改めること。
（15）心臓ペースメーカー指導管理料について、指導内容の要点の、診療録への記載がない例が認められたので改めること。
（16）在宅療養指導料について、医師の指示を受けた保健師又は看護師は、患者ごとに療養指導記録を作成し、当該療養指導記録に指導の要点、指導実施時間を明記すること。
（17）喘息治療管理料について、ピークフローメーター、ピークフロー測定日記等を患者に提供しているが、計画的な治療管理が行われていない例が認められたので改めること。
（18）耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料について、診療計画及び指導内容の要点の、診療録への記載がない例が認められたので改めること。
（19）乳幼児育児栄養指導料について、育児、栄養その他療養上必要な指導内容の要点の、診療録への記載がない例が認められたので改めること。
（20）外来リハビリテーション診療料について、リハビリテーションスタッフが、リハビリテーション提供前の患者の状態を観察した結果の、療養指導記録への記載が不十分な例が認められたので改めること。
（21）外来リハビリテーション診療料について、疾患別リハビリテーション料の算定ごとに確認した、当該患者のリハビリテーションの効果や進捗状況等の、診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること。
（22）生活習慣病管理料について、次の不適切な例が認められたので改めること。
�@ 療養計画書の作成、説明、患者の同意、患者の署名及び診療録への写しの貼付がない。
�A 診療録に、総合的な治療管理が行われたことが確認できる記載がない。
�B 療養計画書の記載内容が画一的又は不十分。
�C 療養計画書が４月に１回以上交付されていない。
�D 高血圧を主病とする場合であるにもかかわらず、糖尿病を主病とする場合として算定している。
（23）ニコチン依存症管理料について、治療管理の要点の、診療録への記載がない例が認められたので改めること。
（24）肺血栓塞栓症予防管理料について、肺血栓塞栓症を発症する危険性の評価を適切に行うこと。
なお、肺血栓塞栓症を発症する危険性の評価に当たっては、関係学会より標準的な管理方法が示されているので十分留意すること。
（25）開放型病院共同指導料（�T）について、開放型病院において患者の指導等を行った事実の、診療録への記載がない例が認められたので改めること。
（26）介護支援連携指導料について、行った指導の内容等の要点の診療録への記載がなく、患者等に提供した文書の写しが診療録に添付されていない例が認められたので改めること。
（27）退院時リハビリテーション指導料について、指導又は指示内容の要点の、診療録への記載が不十分な例又は記載がない例が認められたので改めること。
（28）薬剤管理指導料について、薬剤管理指導は、薬剤師が医師の同意を得て行うことに留意すること。
（29）診療情報提供料（�T）について、次の不適切な例又は留意すべき事項が認められたので改めること。
�@ 診療情報提供書の写しが診療録に添付されていない。
�A 診療情報提供書に紹介先医療機関名の記載がない。
�B 自院から交付する診療情報提供書等の写しの保存については、実際に交付した文書の写しを診療録に添付すること。
�C 紹介元医療機関への受診行動を伴わない患者紹介の返事について算定している。
�D 診療情報提供書の日付と、算定を行った日付が相違している。
�E 同一の保険医療機関に対して紹介を行った同一の患者について、月２回以上算定している。
�F 特別の関係にある保険医療機関に情報提供を行った場合に算定している。
（30）診療情報提供料（�T）の退院時診療情報等添付加算について、添付した診療情報等の写し又はその内容を診療録に貼付又は記載していない不適切な例が認められたので改めること。
（31）薬剤情報提供料について、提供文書の内容に、処方した薬剤の効能、効果、副作用及び相互作用に関する主な情報の記載がない例が認められたので改めること。
（32）薬剤情報提供料について、薬剤情報を提供した旨の、診療録への記載がない例が認められたので改めること。
（33）退院時薬剤情報管理指導料について、薬剤情報を提供した旨及び提供した情報並びに指導した内容の要点の、診療録への記載がない例が認められたので改めること。

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