個別指導での、診療報酬請求、一部負担金の指摘事項をご紹介します。指導、監査にお悩みの医師の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。

医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。

個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

弁護士鈴木が力を入れている指導監査に関するコラムです。
ここでは、中国四国厚生局の医科の個別指導での指摘事項（診療報酬請求、一部負担金、保険外負担、掲示、届出事項、請求事務、包括評価）についてご説明を致します。 指摘事項は、中国四国厚生局の公表資料「平成２７年度に実施した個別指導において保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項（中国四国厚生局）」に基づいています。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

　指導監査のコラム

１　 個別指導と監査の上手な対応法

�V　請求事務等に関する事項

　１　診療報酬請求

（１）傷病名について、次の不適切な例又は留意すべき事項が認められたので改めること。
�@ 検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠のない傷病名（いわゆるレセプト病名）の付与。
�A 皮膚科疾患・関節症の傷病名には部位を記載すること。
�B 主傷病の表示がない。
�C 主傷病と副傷病が区別できない。
�D 主傷病の表示が、当該患者の療養の中心となる疾患ではないものに表示されている。
�E 主傷病について的確な診断根拠や医学的判断により付与すること。（原則として主傷病は１つとすること。）
（２）診療報酬明細書の請求項目について、傷病名等からでは請求根拠が不十分と思われる場合には、診療報酬明細書に「症状詳記」を記載すること。
（３）保険医が、特別養護老人ホーム等に入所中の患者について診療を行った場合は、診療報酬明細書の欄外上部に、（施）等の定められた表示をすること。
（４）在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料について、次の事項の診療報酬明細書への記載が不十分な例が認められたので改めること。
�@ 睡眠ポリグラフィーの実施年月日
�A 算定する日の自覚症状等の所見
（５）在宅自己注射に用いる薬剤の支給をした場合に「摘要」欄への支給日数の記載がされていない例が認められたので改めること。
（６）血糖自己測定器加算の測定回数毎の区分を誤って算定している例が認められたので改めること。
（７）レントゲン撮影を実施した部位の不明な例が認められたので改めること。
（８）気管支喘息重積発作の診療開始日を、毎月更新している例が認められたので改めること。
（９）診療開始日について、入院を契機に更新されている例が認められたので改めること。
（10）矯正視力検査の、診療報酬明細書の請求項目を画一的に、「１ 眼鏡処方せんの交付を行う場合」としているが、眼鏡処方せんを交付しない場合は「２ １以外の場合」で請求することに留意すること。
（11）請求事務について、診療部門と医事会計部門との十分な連携を図り、適正な保険請求に努めること。
（12）特定疾患療養管理料等の算定については、事務部門のみで判断することなく、診療部門と連携のうえ、算定要件である管理等が行われた場合に算定するよう留意すること。
（13）薬剤情報提供料について、医療情報システム上、初期設定が「提供する」になっている。提供の有無は、処方の都度、主治医が必要性を判断した後に入力する仕組みに改めること。
（14）処方せんについて、発行した医師が署名するか、又は姓名を記載して押印するよう改めること。
（15）診療報酬の請求にあたっては、全ての診療報酬明細書について保険医自らが診療録との突合を行い、記載事項や算定項目に誤りや不備等がないか十分に確認すること。

　２　一部負担金

（１）一部負担金について、次の不適切な例が認められたので改めること。
�@ 計算方法に誤りがある。
�A 適正な金額で受領がされていない。
�B 未収の一部負担金について管理が行われていない。
�C 未収の一部負担金に係る納入督促を行っていない。
�D 日計表との突合が行われていない。
�E 日計表について、一部負担金等の受領状況についての記録がされていない。
（２）一部負担金について、従業員等へのいわゆる自家診療について、医療保険制度で定められた負担割合で徴収していない例が認められたので改めること。

　３　保険外負担等

（１）実費負担の文書料の項目に「傷病手当金給付意見書」が認められたが、傷病手当金意見書交付料として保険請求が認められているものなので改めること。
（２）療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないものについて、保険外負担を求めている例が認められたので改めること。

　４　掲示、届出事項等

（１）届出事項に変更があった場合は、速やかに中国四国厚生局長へ「保険医療機関・保険薬局届出事項変更（異動）届」を提出すること。
�@ 開設法人の代表者
�A 保険医
�B 標榜診療科
�C 標榜診療時間
�D 休診日
（２）次の事項について、院内等の見やすい場所に掲示すること。
�@ 保険医療機関である旨の標示
�A 中国四国厚生局長へ届出している施設基準等の一覧
�B 明細書を交付する旨
（３）療養の給付と直接関係ないサービス等については、院内の見やすい場所に費用徴収に係るサービス等の内容及び料金について、患者にとって分かりやすく掲示すること。

　５　請求事務に関するその他の事項

（１）医療費の内容の分かる領収書について、定められた項目の記載のあるものを、適切に交付すること。
（２）個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書について、算定した診療報酬の区分、項目の名称及びその点数又は金額を記載した詳細な明細書を、患者に無償で交付すること。
（３）被保険者証等のコピーを取り、保存することは個人情報保護の観点から好ましくないので改めること。
（４）日計表、診療報酬明細書、診療録様式第一号（一）の３及び領収書に記載されている点数、金額が一致しない例が認められたので、債権管理を含めて適切に行うこと。

�W　包括評価に関する事項

　１　診断群分類及び傷病名

（１）実態としては包括評価の対象と考えられる患者について、出来高で算定している例が認められたので改めること。
（２）妥当と考えられる診断群分類番号と異なる診断群分類番号で算定している不適切な例が認められたので改めること。
例：「最も医療資源を投入した傷病名」（ＩＣＤ-10 傷病名）が実際に医療資源を最も投入した傷病名とは異なる。

　２　包括評価に関するその他の事項

包括範囲について、理解が誤っている次の例が認められたので改めること。
�@ 術後疼痛に対する注射を実施するために使用した特定保険医療材料（携帯型ディスポーザブル注入ポンプ（一般型 一般用）、携帯型ディスポーザブルＰＣＡ装置）及び薬剤（フェンタニル注射液、ドロレプタン注射液）を出来高で算定している。
�A 診断群分類点数表で算定する入院日�Vを超過したために医科点数表に基づき算定している例について、病棟薬剤業務実施加算を算定している。

個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、お電話を下さい。個別指導、監査への対応方法をアドバイス致します。

他の指導監査のコラム

指導監査のコラム一覧です。
個別指導、監査の際に、また日常の医院運営、臨床などにご活用下さい。

　保険医取消の実例紹介のコラム

１　 保険医取消の実例：後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
２　 保険医取消の実例：診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
３ 　保険医取消の実例：検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
４ 　保険医取消の実例：死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
５　 保険医取消の実例：鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
６ 　保険医取消の実例：監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
７　 保険医取消の実例：無診察処方、無診察投薬による取消処分
８　 保険医取消の実例：個別指導中の医師の入院と指導の延期

　個別指導の指摘事項のコラム

１　 個別指導の指摘事項（１）：基本診療料、医学管理、在宅医療
２　 個別指導の指摘事項（２）：処置、請求事務、診療録
３　 関東信越厚生局の個別指導（１）：診療録 傷病名、初診料
４　 関東信越厚生局の個別指導（２）：医学管理、在宅医療
５　 関東信越厚生局の個別指導（３）：検査、画像診断、投薬
６　 関東信越厚生局の個別指導（４）：手術、麻酔、看護、一部負担金
７　 近畿厚生局の個別指導（１）：診療録、傷病名、診療報酬明細書
８　 近畿厚生局の個別指導（２）：基本診療料、医学管理
９　 近畿厚生局の個別指導（３）：在宅医療、検査、画像診断
10　近畿厚生局の個別指導（４）：投薬、注射、手術、麻酔、院内掲示
11　東北厚生局の個別指導（１）：診療録、電子カルテ
12　東北厚生局の個別指導（２）：傷病名
13　東北厚生局の個別指導（３）：初診料、再診料、外来管理加算
14　東北厚生局の個別指導（４）：医学管理料、診療情報提供料
15　東北厚生局の個別指導（５）：在宅医療、往診料、訪問診療料
16　東北厚生局の個別指導（６）：血液化学検査、腫瘍マーカー
17　東北厚生局の個別指導（７）：禁忌投与、適応外投与、漫然投与
18　東北厚生局の個別指導（８）：注射、リハビリテーション
19　東北厚生局の個別指導（９）：精神科専門療法、処置、麻酔
20　東北厚生局の個別指導（10）：看護、看護記録、看護計画
21　東北厚生局の個別指導（11）：入院時食事療養、入院時生活療養
22　東北厚生局の個別指導（12）：届出事項、掲示事項、一部負担金
23　東海北陸厚生局の個別指導（１）：診療録、傷病名、基本診療料
24　東海北陸厚生局の個別指導（２）：医学管理、在宅医療
25　東海北陸厚生局の個別指導（３）：検査、投薬、処置、手術
26　東海北陸厚生局の個別指導（４）：看護、食事、診療報酬明細書
27　中国四国厚生局の個別指導（１）：診療録、傷病名、初・再診料
28　中国四国厚生局の個別指導（２）：入院料、医学管理
29　中国四国厚生局の個別指導（３）：在宅医療、検査、画像診断
30　中国四国厚生局の個別指導（４）：投薬、注射、リハビリ
31　中国四国厚生局の個別指導（５）：処置、手術、麻酔、看護
32　中国四国厚生局の個別指導（６）：診療報酬請求、一部負担金
33　四国厚生支局の個別指導（１）：診療録、傷病名、基本診療料
34　四国厚生支局の個別指導（２）：医学管理、在宅医療
35　四国厚生支局の個別指導（３）：画像診断、病理診断、投薬
36　四国厚生支局の個別指導（４）：処置、看護、診療報酬請求