医科の指導監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務を行っています。
個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。
弁護士鈴木が力を入れている医院法務に関するコラムです。
ここでは、近畿厚生局の医科の個別指導での、診療録、傷病名、診療報酬明細書に関する代表的な指摘事項についてご説明を致します。 指摘事項は、近畿厚生局の公表資料「平成２７年度 個別指導（医科）における主な指摘事項」に基づいています。
個別指導、監査に悩んでいる医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への速やかな相談を強くお勧めします。個別指導、監査においては、弁護士を立ち会わせるべきです。以下のコラムもご覧いただければ幸いです。
指導監査のコラム
１ 個別指導と監査の上手な対応法
診療録等
診療録への必要事項の記載について
〇 外来患者及び入院患者の診療録について、医師による日々の診療内容の記載が極めて乏しい。
・ 医師法で禁止している無診察治療とも誤解されかねないので直ちに改めること。
・ 診療録は、保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。特に、症状、所見、治療計画等について記載内容の充実を図ること。
〇 様式第１号（１）の１及び診療報酬明細書に記載している傷病名について、その傷病を診断した経緯又は根拠の記載が乏しい。
〇 様式第１号（１）の３に患者から徴収する一部負担金の徴収金額が適正に記載されていない。
紙媒体の記録について
〇 複数の保険医が一人の患者の診療に当たっている場合において、署名又は記名押印が診療の都度ないため、診療の責任の所在が明らかでない。
〇 記載内容の判読が困難である。
〇 鉛筆で記載している。診療録の記載はインク又はボールペンを用いて行うこと。
〇 修正液・塗りつぶしにより訂正しているため修正前の記載内容が判別できない。訂正の場合、二本線（見え消し）で抹消すること。
〇 診療内容について、医師以外の者が代行して記載しているにもかかわらず、医師が最終的に内容を確認した上で、署名又は記名押印を行っていない。
電子的に保存している記録について
〇 最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第４．２版」に準拠していない。
・ 真正性
① パスワードの更新期限を適切に設定していない。パスワードの更新期限は最長でも２か月以内に設定すること。
② 一つのＩＤ、パスワードを複数の利用者が使用している。
・ 管理体制、その他
① 運用管理規程に基づく運用管理をしていない。
② 最新版の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第４．２版」に準拠するよう運用管理規程の更新を行う等、より適切な運用に努めること。
③ 医療従事者、関係職種ごとのレベルに沿ったアクセス管理を行っていない。
診療録の様式について
〇 労務不能に関する意見欄がない。
〇 業務災害等に関する欄がない。
〇 様式第１号（１）の３を作成していない。
その他
〇 保険診療の診療録と保険外診療（自由診療、予防接種、健康診断）の診療録を区別して管理していない。
〇 医師が自分自身の診療録に自ら記載（自己診療）している。医師は必ず、別の医師の診療に基づいて検査・投薬・注射等を受けること。
〇 自家診療について、診療録の記載内容の充実を図ること。
〇 診療録の記載内容と診療報酬明細書の請求内容（例：傷病名）が相違している。
〇 診療報酬明細書は、提出前に必ず医師自らが診療録等と突合し、記載事項に誤りや不備がないか等について十分点検すること。
傷病名
傷病名の記載又は入力
〇 診療録に記載していない傷病名を診療報酬明細書に記載している。
傷病名の正確性
〇 医学的な診断根拠がない又は医学的に妥当とは考えられない傷病名が認められた。傷病名は診療録への必要記載事項であるので、正確に記載すること。
〇 医学的な診断根拠がない又は乏しいもの
レセプト病名
〇 検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠のない傷病名（いわゆるレセプト病名）が認められた。レセプト病名を付けて保険請求することは、不適切なので改めること。診療報酬明細書の請求内容を説明する上で傷病名のみでは不十分と考えられる場合には、別に症状詳記（病状説明）を作成し診療報酬明細書に添付すること。
〇 バイアスピリン錠100mg投与に際して付与した「狭心症」
〇 シクロスポリン投与に際して付与した「尋常性乾癬」
傷病名の整理
〇 傷病名を適切に整理していない例が認められた。傷病名には正しい転帰を付して、適宜整理すること。
〇 非常に多数の傷病名
〇 長期にわたる疑い傷病名
〇 長期にわたる急性疾患等の傷病名
〇 重複して付与している傷病名
その他
〇 傷病名の開始日、終了日、転帰の記載がない。
〇 実際の診療開始日と診療報酬明細書上の診療開始日が異なる。
〇 傷病名の詳細な記載（急性・慢性、左右の別、部位）がない。
〇 単なる状態や傷病名ではない事項を傷病名欄に記載している。傷病名以外で診療報酬明細書に記載する必要のある事項については、摘要欄に記載するか、別に症状詳記を作成すること。
〇 診療録において、主傷病が明確となっていない。主傷病については原則１つとし、複数ある場合は「（主）」などと主傷病が判別できるように記載すること。
〇 主傷病は、当該保険医療機関における診療の中心となっている疾患であることに留意して判断されたい。
〇 傷病名が確定しているものについて、「疑い」の傷病名として記載している。
〇 投薬に対応する傷病名がない。
〇 実際には「疑い」の傷病名であるものについて、確定傷病名として記載している。
〇 事務担当者が傷病名を記載している。傷病名は、必ず医師が記載すること。
診療報酬明細書の記載等
〇 主傷病名が明確となっていない。主傷病については原則１つとし、複数ある場合は「（主）」などと主傷病が判別できるように記載すること。
〇 特定薬剤治療管理料について、摘要欄に薬剤の血中濃度を測定している薬剤名及び初回の算定年月を記載していない。
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